Kontroverse Aspekte bei der adhäsiven ­Befestigung

Die große Zahl an Werkstoffen und Befestigungsmaterialien macht es dem prothetischen oder kieferorthopädischen Behandlungsteam schwer, den genauen Überblick über die verschiedenen Befestigungsstrategien zu behalten – insbesondere bei der adhäsiven ­Befestigung. Es sind genaue werkstoffkundliche Kenntnisse sowohl über die verschiedenen Restaurationsmaterialien beziehungsweise -werkstoffe, deren Vorbehandlung und Konditionierung als auch über die verschiedenen Befestigungsmaterialien gefordert, um eine erfolgreiche Behandlung zu gewährleisten. Im Artikel werden nach den grundlegenden Ausführungen zur adhäsiven Befestigung drei verschiedene Befestigungsstrategien aus den Bereichen der zahnärzt­lichen Prothetik und der Kieferorthopädie vorgestellt.

Nicht nur in der Prothetik sind Kenntnisse über die Vorbehandlung zahnfarbener Res­taurationswerkstoffe wichtig. Auch in der kieferorthopädischen Praxis gewinnt dieser Aspekt zunehmend an Bedeutung. Aufgrund der steigenden Zahl an Multi­bracket-Behandlungen bei Erwachsenen, die prothetisch vorbehandelt sind, müssen Brackets vermehrt auch auf Restaurationen befestigt werden. Die Grundprinzipien der adhäsiven Befestigung in der zahnärztlichen Prothetik und der Kiefer­orthopädie sind kontrovers. In der Kieferorthopädie müssen – im Gegen­satz zur Prothetik – Brackets an der ­Zahnoberfläche immer adhäsiv befestigt werden. Ein Zementieren der Brackets ist nicht möglich. Eine kontroverse Forderung betrifft die Verbundfestigkeit. Diese sollte einerseits ausreichend hoch sein (5??bis 10?MPa), denn nur so haften die Brackets während der gesamten Behandlungszeit am Zahn; andererseits muss die Verbundfestigkeit gering genug sein, um die Brackets nach der Behandlung ohne Beschädigung der Zahnoberfläche entfernen zu können. Dagegen sollten bei der Befestigung von prothetischen Restaurationen höhere Verbundfestigkeiten vorliegen (>?25?MPa), um eine dauerhafte Verbindung zwischen Restauration und Zahnhartsubstanz/Abutmentmaterial sowie klinische Langzeitstabilität zu gewährleisten.

Voraussetzung für die adhäsive Befestigung
Adhäsiv verkleben oder konventionell zementieren? Bei genauer Betrachtung der Befestigungsstrategien in der zahnärztlichen Prothetik sind es einige wenige Faktoren, die diese Entscheidung beeinflussen. Entscheidend sind:
das Restaurationsmaterial, die Möglichkeit der Trockenlegung und die Präparationsgeometrie.

Grundsätzlich ist das ­konventionelle Zementieren günstiger und von der Handhabung her wesentlich einfacher. Allerdings muss für eine erfolgreiche ­Zementierung (formschlüssiger Verbund) der präparierte Zahnstumpf eine ausreichende Retentions- und Widerstandsform aufweisen. Gefordert sind ein Konvergenz­winkel von circa?15° und eine Mindeststumpfhöhe von 4?mm. Werden diese Voraussetzungen nicht erfüllt, empfiehlt sich die adhäsive Befestigung (kraftschlüssiger Verbund). Zudem können nicht alle Restaurationsmaterialien zementiert werden. Auch in diesen Situationen ist eine adhäsive Befestigung nach Möglichkeit vorzuziehen [1]. Um eine Restauration zementieren zu können, muss das Restaurationsmaterial eine Festigkeit von mindestens 350?MPa aufweisen. Dieser Wert kann die Entscheidung „Zementieren vs. Kleben“ deutlich erleichtern.
Leuzitkeramiken, die oft für Inlays, Onlays oder Veneers verwendet werden, müssen adhäsiv befestigt werden. Lithium­silikat- oder Zirkonoxid-Keramiken, die Festigkeitswerte von mehr als 350?MPa aufweisen, können sowohl adhäsiv befestigt als auch konventionell zementiert werden, sofern die Präparationsgeo­metrie Letzteres erlaubt. Vollkeramische Brücken hingegen sollten aufgrund der hohen Scherkräfte immer adhäsiv befestigt werden. Eine adhäsive Befestigung erhöht bei Materialien mit einer Festigkeit von weniger als?350 MPa die Gesamtstabilität der prothetischen Restauration.

Vorbehandlung in der Adhäsivtechnik
Die Behandlung der Zahnhartsubstanz vor der adhäsiven Befestigung setzt sich grob betrachtet zusammen aus
einer adäquaten Ätzung der Schmelz- oder Dentinoberfläche, der Anwendung eines Adhäsivsystems und dem eigentlichen Einsetzen mit dem entsprechenden Befestigungskomposit.

Es ist dringend zu empfehlen, innerhalb des Systems eines Herstellers zu arbeiten und nur chemisch aufeinander abgestimmte Materialien zu kombinieren. Eine unüberlegte Mischung verschiedener Systeme oder eine fehlerhafte Hand­habung könnte fatale Folgen für die Verbundfestigkeit haben. Die Auswahl der passenden Produkte wird durch die große Produktvielfalt erschwert.
Zunächst erfolgt die Auswahl der geeigneten Ätzstrategie. Dazu stehen fol­gende Techniken zur Verfügung [2]:
Etch-and-Rinse oder auch Total-­Etching (Ätzung der gesamten Präparationsoberfläche, Schmelz und Dentin simultan),
Selective-Etching (Selektive Schmelz­ätzung) und Self-Etching (Ätzen erfolgt nicht ­separat mittels Phosphorsäure, sondern direkt mit dem sauren ­Adhäsivsystem).

Gerade im Bereich der adhäsiven Befestigung gibt es zahlreiche Systeme, was den Überblick für den Praktiker oft unübersichtlich macht. Die Adhäsivsysteme werden zur chemischen Vorbehandlung nicht nur der Zahn-, sondern auch der Restaurationsoberfläche verwendet und sind meist als Mehrflaschensysteme verfügbar. Es gibt verschiedene Möglichkeiten der Einteilung wie zum Beispiel anhand der notwendigen Behandlungsschritte: Ein-Schritt-, Zwei-Schritt- oder Drei-Schritt-Systeme.

Drei-Schritt-Adhäsivsystem
Der Primer beim Drei-Schritt-System besteht aus hydrophilen Monomeren beziehungsweise verdünnten Methacrylaten in einem Lösungsmittel. Er wird auf die zuvor geätzte Dentinoberfläche aufgetragen. Ziel ist es, die Benetzung des Dentins zu vereinfachen und die Penetration weiterer Monomere in die Dentintubuli zu fördern. Die zusätzlich enthaltenen Kohlenstoff-Kohlenstoff-Bindungen ermöglichen die Anbindung an die Kohlenstoff-Kohlenstoff-Bindungen des Bonders. Der hydrophobe Bonder ist meistens ein verdünntes Befestigungskompositmaterial und bindet an den Primer sowie an das Befestigungskomposit.

Zwei-Schritt-Adhäsivsystem
Das Zwei-Schritt-System verfügt meist über einen selbstadhäsiven Primer. Aufgrund der darin enthaltenen Säuremono­mere (beispielsweise Phosphorsäure) entfällt die separate Ätzung der Zahn­oberflächen [3–5].

Ein-Schritt-Adhäsivsystem
Das Ein-Schritt-System umfasst alle Mono­mere in einem Produkt. Somit entfallen alle separaten Schritte; Primer und Bonder sind zusammengefasst [4,?5]. Die neuen Universaladhäsive enthalten in ­einem Fläschchen reaktive Komponenten, diverse Säuren, Methacrylate und Silane und binden oft nicht nur an der Zahnhartsubstanz, sondern chemisch an fast allen Werkstoffen. Das erleichtert das klinische Vorgehen. Es muss jedoch betont werden, dass die Verbundfestigkeit eines Universal­adhäsivsystems geringer ist als die Verbundfestigkeit bei der Anwendung eines konventionellen Drei-Schritt-Systems.

Befestigungsmaterialien für die Adhäsivtechnik
Für die adhäsive Befestigung in der zahnärztlichen Prothetik und Kiefer­orthopädie stehen unterschiedliche Befestigungskomposite zur Verfügung, die sich grundsätzlich anhand ihres Initiatorsystems unterscheiden und indikationsabhängig ausgewählt werden. Die Aushärtung des Befestigungskomposits erfolgt mittels radikalischer Polymerisation. Diese kann rein lichthärtend, dualhärtend (licht- und chemisch härtend) sowie rein chemisch härtend erfolgen.
Lichthärtende Materialien sollten nur verwendet werden, wenn die prothetische Restauration geringe Schichtstärken hat oder Brackets befestigt werden sollen. Um eine gute Konversionsrate zu erzielen, spielt die Irradianz (Lichtintensität) eine wichtige Rolle. Die Polymerisations­lampe muss möglichst nah am Befestigungs­material positioniert werden, um die für die Aushärtung notwendige Intensität und Wellenlänge des Lichts zu erreichen. Bei der Lichthärtung werden die freien Radikale freigesetzt, und das Material beginnt auszuhärten.
Rein chemisch härtende Befestigungs­materialien werden überwiegend bei der adhäsiven Befestigung von opaken Werkstoffen, zum Beispiel opakes Zirkon­oxid, verwendet. Dualhärtende Befestigungskomposite sind hingegen in einem breiten Indikations­bereich anwendbar. Sie können zwar auch rein chemisch aushärten, jedoch führt eine zusätzliche Polymerisation zu einer verbesserten Aushärtung und somit zu besseren mechanischen Eigenschaften und ist daher empfehlenswert. In der Kieferorthopädie werden zur Bracketbefestigung eher Befestigungskomposite mit einem geringeren Füllgehalt als für konservierende Versorgungen verwendet. Der Vorteil liegt in der geringen Schrumpfung, da ein Verzug der Brackets negative Auswirkungen auf das geplante Endresultat haben kann.
In der Prothetik sind die selbstadhäsiven Befestigungskomposite eine Variante zu den konventionellen Befestigungskompositen. Sie sind deutlich einfacher in der Handhabung (ähnlich einer konventio­nellen Zementierung), denn es entfallen die Konditionierungsschritte an der Zahnhartsubstanz und am Restaurationsmaterial. Die Befestigungsmaterialien enthalten bereits phosphorsäurehaltige Monomere (zum ?Beispiel MDP), die die Zahnhartsubstanz mild ätzen und die Schmierschicht in den adhäsiven Verbund einbauen. Auch der Verbund über die Phosphorsäuregruppen zum Zirkonoxid ist hervorragend.
Wichtig: Eine separate Schmelzätzung kann vorteilhaft für die Verbundfestigkeit sein und zu einer verbesserten Randquali­tät führen. Zudem ist die Anwendung ­eines Glyceringels empfehlenswert. Das Glyceringel am Restaurationsrand wird nach der initialen Säuberung und vor der finalen Aushärtung aufgetragen und verhindert die Bildung einer Sauerstoffinhibitionsschicht.
Hinweis: Sowohl in der Prothetik (zum Beispiel Veneers oder Klebebrücken) als auch in der Kieferorthopädie (Multi­bracket-Apparaturen) können bei der adhäsiven Befestigung Positionierungshilfen eingesetzt werden. Diese ermöglichen eine exakte Passung.
In den nachfolgenden Ausführungen werden drei verschiedene Befestigungsstrategien vorgestellt: jeweils eine Strategie zur adhäsiven Befestigung definitiver, zahnfarbener prothetischer Restaurationen (Silikatkeramik und Komposit) sowie eine Strategie für die adhäsive Befestigung kieferorthopädischer Multibracket-Apparaturen.

Adhäsive Befestigung von Lithiumdisilikatrestaurationen
Vor der adhäsiven Befestigung einer prothe­tischen Restauration müssen immer beide Befestigungsoberflächen – Restaurations- und Zahnoberfläche – separat vorbehandelt werden. Erst dann können sie mit einem konventionellen (gegebenenfalls selbstadhäsiven) Befestigungskomposit verklebt werden. Für die korrekte Befestigung bedarf es einer guten ­Kommunikation zwischen Zahnarzt und Zahntechniker, beispielsweise hinsichtlich des Restaurationsmaterials und der daraus resultierenden Art der Befestigung beziehungsweise Vorbehandlung.
Da bei der finalen Restauration vor dem Eingliedern die Passung im Mund geprüft werden muss, ist eine Ätzung erst nach dieser Einprobe empfehlenswert und sollte in der Zahnarztpraxis erfolgen. Dies ist der sicherste Weg zum dauerhaften Verbund. Die Kontrolle der Passung erfolgt meist mit dünnfließenden Silikonen. Bei Silikatkeramiken müssen – je nach Material – unterschiedliche Ätzzeiten eingehalten werden. Ansonsten kann es unter anderem zu einem unerwünschten Überätzen des Restaurationsmaterials kommen, wodurch die Verbundfestigkeit negativ beeinflusst wird. Im vorliegenden Patientenfall wurde eine Lithiumdisilikat-Restauration adhäsiv befestigt (Abb.1). Lithiumdisilikat-Restaurationen zeigen laut wissenschaftlicher Literatur gute Überlebensraten, beispielsweise von 86,1?Prozent nach zehn Jahren [6].
Die Restaurationsinnenfläche wird in diesem Fall für 20 Sekunden mit 5- bis 9,5-prozentiger Flusssäure angeätzt (Abb.2), um eine adäquate ­mechanische Vorbehandlung zu gewährleisten. Dabei entsteht eine Vergrößerung der Ober­fläche, was die mikromechanische Verankerung ermöglicht [7].
Wichtig: Bei der Anwendung von Fluss­säure ist große Vorsicht geboten. Flusssäure wirkt als Kontaktgift und wird von der Haut resorbiert. Es kann zu einer tiefen Verätzung des Gewebes und des Knochens kommen. Bei einem Flusssäure­unfall sollte sofort die Notaufnahme aufgesucht werden, um Gegenmaßnahmen ergreifen zu können. Eine ­Gegenmaßnahme stellt beispielsweise Kalziumgluconatgel dar. Mittlerweile gibt es Produkte, die die risikobehaftete Flusssäureanwendung umgehen sollen. Die säurehaltigen Adhäsivsysteme beinhalten sowohl schwächere Säuren (zum Beispiel Ammoniumpolyfluorid) als auch Silane. Es sollte jedoch bedacht werden, dass zu diesen neueren Produkten bisher klinische Langzeitergebnisse fehlen.
Bei korrekter Ätzung mit Flusssäure erscheint die Keramikinnenfläche nach gründlichem Abspülen und Trocknen mit ölfreier Luft kreidig-weiß (Abb.3). Bei Verwenden der säurehaltigen ­Adhäsivsysteme mit den schwächeren Säuren ist die kreidige Oberfläche nicht so deutlich ausgeprägt. Eine anschließende Reinigung im Ultraschallbad von mindestens einer ­Minute in einem Alkohol-Wasser-Gemisch ist ratsam, um die restliche Flusssäure in den Vertiefungen zu entfernen. Als Alternative zum Alkohol-Wasser-Gemisch gibt es spezielle Reinigungsmittel.
Die chemische Vorbehandlung erfolgt mit einem Adhäsivsystem auf Silan­basis, die eine chemische Anbindung an die Keramik­oberfläche ermöglicht. Im vorliegenden Fall wurde die Oberfläche mit Monobond Plus (Ivoclar Vivadent) vorbehandelt und das Befestigungskomposit Variolink Esthetic (Ivoclar Vivadent) gewählt (Abb.4 und 5).
Das Adhäsivsystem wird aufgetragen und für 60 Sekunden zum Trocknen/Verdampfen belassen. Anschließend kann das Befestigungskomposit mit einem Micro­brush dünn in der Restauration ausgestrichen und diese nach der Zahnstumpfvorbehandlung fest aufgedrückt werden. Wichtig: Es sollten ­immer Produkte eines Herstellers verwendet werden, da unüberlegtes Mischen von Produkten verschiedener Hersteller die Verbundfestigkeiten reduzieren kann.
Auch der Zahn muss vor der Eingliederung vorbehandelt werden. Zunächst wird die Zahnoberfläche gereinigt, um Reste des provisorischen Befestigungsmaterials gründlich zu entfernen. Dazu eignet sich zum Beispiel ein Ziegenhaarbürstchen mit fluoridfreier Prophylaxepaste (Dentsply) oder Bimssteinpulver, gemischt mit Chlorhexidin-Mundspül­lösung (GlaxoSmithKline) (Abb.6).
Nach dem Reinigen und gründlichen Abspülen der Zahnstumpfoberfläche erfolgt die notwendige Trockenlegung. Zur Wahl stehen die zu bevorzugende absolute Trocken­legung sowie die relative Trockenlegung.

Die absolute Trockenlegung erfolgt mittels Kofferdam und gegebenenfalls mit Teflonband. Die relative Trockenlegung – wie im vorliegenden Patientenfall – hingegen benötigt Watterollen, Parotiskissen und eine Abdeckung der Nachbarzähne zum Schutz während der Vorbehandlungsphase (Abb.7). Die ­Ätzung der Zahnhartsubstanz erfolgt mit 35- bis 40-prozentiger Phosphorsäure, die eine Oberflächenvergrößerung und eine Entfernung der Schmierschicht bewirkt (Schmelz­oberfläche 30 Sekunden; Dentin­oberfläche 15 Sekunden). Nach dem Trocknen der Schmelzober­fläche wird ­diese mit einem Adhäsivsystem eingepinselt. Im vorliegenden Fall diente dazu ­Adhese Universal (Ivoclar Vivadent). Das Material wird für 20 Sekunden einmassiert, mit ölfreier Luft dünn verpustet sowie für zehn Sekunden lichtgehärtet (Abb.8 bis 10).
Die vorbehandelte Lithiumdisilikat-Krone wird nun mit dem Finger auf den Zahnstumpf fest aufgedrückt und in Endposition gebracht. Das überschüssige Befestigungskomposit verpresst sich dabei an den Restaurationsrändern (Abb.11). Nach initialer Lichthärtung (circa zwei Sekunden; „Anblitzen“) von lingual und vestibulär wird das überschüssige Material im noch gelartigen Zustand mit einem Skalpell oder Scaler entfernt. Anschließend kann ein Glyceringel (zum Beispiel Oxyguard) auf die Befestigungsfuge aufgetragen werden, um die Bildung der Sauerstoffinhibitionsschicht während der Polymerisation zu vermeiden (Abb.12). Das Gel ist meist in den Befestigungssets der Hersteller enthalten.
Die Lichthärtung erfolgt von allen erreichbaren Seiten der Restauration für circa 20 Sekunden (Abb.13). Eine finale gründliche Reinigung der Restaurationsränder ist essenziell. Die Überschüsse des Befestigungskomposits und des Adhäsivsystems werden mit einem Skalpell oder Scaler zunächst grob entfernt sowie die Fuge gereinigt, um sie abschließend mit entsprechenden Politursets oder rotierenden Instrumenten zu bearbeiten und zu polieren.