Oralmedizin kompakt – Bericht: 23. DGZS-Symposium mit der Jahrestagung der EADSM
Am 8. und 9. September 2023 tagten Deutschlands Schlafzahnmediziner gemeinsam mit internationalen Kollegen in Düsseldorf. Unter dem Motto „Zahnärztliche Schlafmedizin ohne Grenzen“ kamen Experten der Deutschen Gesellschaft Zahnärztliche Schlafmedizin (DGZS) und der European Academy of Dental Sleep Medicine (EADSM) für zwei Tage für einen bilingualen Kongress zusammen. Die Tagung war aufgrund des Einstiegskurses für zahnärztliche Schlafmedizin auch für Neulinge auf dem Gebiet gut nutzbar. Erfahrene Kollegen erhielten aufgrund der vielfältigen Themen, die die Kongressorganisatoren ins Programm gepackt hatten, sehr viel Input und neue Impulse.
Kurz und klar
- Schlafstörungen sind weltweit sehr verbreitet. Die Therapiebedarfe sind hoch.
- Die obstruktive Schlafapnoe (OSA) steht mit oralen und systemischen Erkrankungen in Zusammenhang.
- Zahnmediziner, die sich für den Bereich Schlafzahnmedizin interessieren, sollten sich umfassend weiterbilden, um den vielen Aspekten im Zusammenhang mit gestörtem Schlaf gerecht zu werden.
- Der Aufbau eines interdisziplinären Netzwerks aus Schlafmedizinern, HNO-Ärzten, CMD-Spezialisten und Physiotherapeuten ist für schlafzahnmedizinisch tätige Kollegen wichtig.
- Eine UPS-Therapie kann Nebenwirkungen wie Zahnstellungsänderungen haben.
- Bei der Abrechnung der UPS als gesetzliche Krankenkassenleistung kann es Fallstricke geben, wenn die Verordnung durch einen Schlafmediziner nicht vorliegt.
Schlafstörungen sind ein pandemisches Problem
Die Direktorin des wissenschaftlichen Komitees der EADSM Dr. dent. Miche De Meyer aus Gent, Belgien, stellte Zahlen vor, nach denen Schlafstörungen ein pandemisches Problem sind. Demnach schnarchen vier bis fünf Milliarden Menschen weltweit. Unter einer obstruktiven Schlafapnoe (OSA) litten etwa eine Milliarde Menschen. Die Leitsymptome der OSA sind Schnarchen, Bluthochdruck, Tagesmüdigkeit und nicht erholsamer Schlaf.
Der Schlafbruxismus betreffe 12,8 Prozent der Weltbevölkerung, was ebenfalls etwa einer Milliarde Menschen entspricht. Der Medizingeräte- und Pharmaindustrie bescherten die Schlafstörungen der Weltbevölkerung im Jahr 2021 einen Umsatz von 6,14 Milliarden US-Dollar. Für das Jahr 2028 schätzen Branchenkenner die Umsätze an oralen Geräten, Nasenmasken und Medikamenten zur Behandlung von Schlafstörungen auf 9,86 Milliarden US-Dollar [1].
Schlafzahnmedizin – Zahlen für Deutschland
In Deutschland werden schlafbezogene Atemstörungen mit 8 bis 26 Prozent der Bevölkerung angegeben, informierte Dr. Emil Krumholz, Mitglied des Vorstands der DGZS und niedergelassen in Frankfurt, die Zuhörer in seinem Einführungsvortrag zur zahnärztlichen Schlafmedizin. Diese beträchtliche Zahl an Betroffenen trifft auf Schlafmediziner mit langen Wartezeiten für eine Untersuchung im Schlaflabor und auf bisher nur wenige umfassend fortgebildete Zahnmediziner. Die 2008 gegründete zahnmedizinische Fachgesellschaft verzeichnet mittlerweile etwa 1.600 Mitglieder, zertifiziert durch die DGZS sind bislang lediglich etwa 150 Mitglieder. Im vergangenen Jahr seien rund 20.000 Unterkieferprotrusionsschienen (UPS) eingesetzt worden, wie Dr. Claus Klingeberg, erster Vorsitzender des Vorstands der DGZS und niedergelassen in Aerzen, in seiner Begrüßungsrede sagte.
UPS als Kassenleistung
Seit Ende 2021 kann die Behandlung mit einer Unterkieferprotrusionsschiene (UPS) bei leichter bis mittelgradiger obstruktiver Schlafapnoe zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden. Kurz zuvor erschien die S1-Leitlinie zur zahnärztlichen Behandlung von Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe unter dem Titel „Die Unterkieferprotrusionsschiene (UPS): Anwendung in der zahnärztlichen Schlafmedizin beim Erwachsenen“ [10].
Die Patientenvertretung im Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) hatte die Behandlung der Schlafapnoe mit UPS als zahnärztliche Vertragsleistung angeregt und beantragt, denn viele Patienten kommen mit dem nächtlichen Tragen der CPAP-Maske und der damit verbundenen Überdruckbehandlung nicht zurecht (CPAP = continuous positive airway pressure/kontinuierlicher Atemwegsüberdruck).
Die UPS-Therapie weist gegenüber der Positivdrucktherapie eine höhere Adhärenz auf und ist dadurch in ihrer Effektivität mit der CPAP-Therapie vergleichbar [11, 12]. Dennoch stellt die UPS in Deutschland eine Zweitlinientherapie nach Intoleranz oder Versagen der CPAP-Therapie dar.
Die zahnärztliche Erstellung einer UPS erfordert daher eine vorherige ärztliche Verordnung von einem Schlafmediziner. Setzten Zahnmediziner von sich aus eine solche Schiene ohne vorherige Vorstellung des Patienten beim Schlafmediziner nebst Verordnung einer UPS ein, ist dieses Vorgehen im Grunde nicht rechtssicher und könnte Regressforderungen der Krankenkassen nach sich ziehen.
UPS-Therapie: Wissen reduziert Nebenwirkungen
Die Wirkung einer UPS beruht überwiegend auf der Vorverlagerung des Unterkiefers. Die dadurch vermittelte Spannung der suprahyoidalen Gewebe vergrößern und stabilisieren das Lumen für die Atemwege auf Höhe des Velums, des Zungengrundes und der Epiglottis [8]. Das regelmäßige Tragen einer UPS kann allerdings zu Zahnstellungsänderungen führen, die nicht reversibel sein können.
Anton Kares stellte auf dem Symposium die Ergebnisse seiner Dissertation vor, in der er solche Zahnstellungsänderungen bei der UPS-Therapie anhand digital überlagerter Modelle über einen Zeitraum von zwei Jahren beobachtet hat. Er fand unter anderem, dass die UK-Frontzähne häufig intrudieren und nach vestibulär inklinieren, während die OK-Frontzähne nach oral inklinieren. Der Overjet und Overbite verringere sich somit, wie andere Studien bereits gezeigt haben [9]. Es könne ebenfalls eine Bissöffnung im Seitenzahnbereich und /oder eine Erweiterung der Approximalräume auftreten. Nebenwirkungen einer UPS-Therapie sind geringer, je besser der Behandler schlafzahnmedizinisch ausgebildet ist. Insgesamt empfahl Kares eine individuelle Einschätzung der Nebenwirkungen vor allem bei Klasse-III-Patienten.
Die Patienten sollten über mögliche Nebenwirkungen aufgeklärt werden und eine Einwilligung zur UPS-Therapie unterschreiben. Er empfahl neben regelmäßigen Recalls, die Protrusion und die vertikale Sperrung möglichst gering zu halten, das steigere auch die Adhärenz der Patienten in die Therapie. Ein adjustierter Front-Jig („Guten-Morgen-Schiene“) mit Übungen zur Kiefergymnastik an jedem Morgen nach dem Herausnehmen der UPS reduziere ebenfalls Okklusionsveränderungen.
Aufbau eines interdisziplinären Netzwerks unverzichtbar
Für eine korrekte Diagnosestellung, Therapie und Nachsorge, die dem interdisziplinären Gepräge der Schlafzahnmedizin gerecht wird und eine nebenwirkungsarme UPS-Therapie für Patienten ermöglicht, ist eine umfassende Fortbildung unverzichtbar. Die DGZMK/APW bietet seit Erscheinen der S1-Leitlinie [10] das Curriculum „Zahnärztliche Schlafmedizin“ in einer vollständigen Überarbeitung an vier Wochenenden an.
Der Wunsch nach klaren Fortbildungsstandards und Networking wurde auf der Tagung nicht nur von den deutschen, sondern auch von den internationalen Referenten geäußert. Die Standards in der Therapie, der Weiterbildung, wie auch der Abrechnung sind in den von den Referenten auf der Tagung repräsentierten Ländern sehr unterschiedlich.
Dr. Kerstin Albrecht, Düsseldorf
Hinweis: Im Bericht genannte behandlungsbezogene Empfehlungen beruhen auf Informationen aus den Vorträgen und unterliegen möglichen Irrtümern bei der Wiedergabe. Sie können in keinem Fall die klinische Einschätzung der Leser ersetzen und müssen eigenverantwortlich geprüft werden. Details enthält gegebenenfalls die Literatur.
Titelbild: Maksym Povozniuk – stock.adobe.com
Verbindungen zu oralen und systemischen Erkrankungen
Schlafbruxismus, CMD, nicht-kariöse Zahnhartsubstanzverluste und Verlust von Zahnersatzmaterial sowie eine Störung der oralen Befeuchtung sind auf Zahn-, Mund- und Kieferebene mit dem Auftreten von OSA und Schnarchen assoziiert. Die Wechselwirkungen gehen allerdings noch viel weiter: Die obstruktive Schlafapnoe und der daraus resultierende nicht erholsame Schlaf steht offenbar mit ganz unterschiedlichen Erkrankungen in Zusammenhang, wie verschiedene Vorträge auf dem gemeinsamen Symposium von DGZS und EADSM beleuchtet haben.
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OSA und Schlafbruxismus
Der renommierte Schlafzahnmediziner Professor Dr. Gilles Lavigne aus Montreal, Kanada, stellte in seinem Vortrag heraus, dass in 30 bis 50 Prozent der Polysomnografiestudien gleichzeitig ein Auftreten von Schlafbruxismus bei den involvierten Patienten auffiel (Polysomnografie = Schlaflaboruntersuchung, Anm. der Red.). In zwei Studien hatten 50 Prozent der OSA-Patienten auch Anzeichen der für Schlafbruxismus typischen erhöhten, rhythmischen Kaumuskelaktivitäten (RMMA) [2, 3]. In einer Studie aus Singapur wiesen 33 Prozent der OSA-Patienten gleichzeitig Schlafbruxismus auf [4].
Warum bruxen Schnarcher? Dr. Janine Sambale, Fachzahnärztin für Kieferorthopädie am Universitätsklinikum Gießen und Marburg bestätigte den Zusammenhang von OSA und Schlafbruxismus in ihrem Vortrag. Demnach hätten OSA-Patienten eine dreifach höhere Prävalenz von Schlafbruxismus im Vergleich zu Schlafgesunden. Der Schlafbruxismus könne ein kompensatorischer muskulärer Schutzmechanismus sein, der dazu diene, die oberen Atemwege offenzuhalten. Zahnmediziner sollten bei Patienten mit Schlafbruxismus immer auch Schlafatemstörungen abklären.
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OSA und Reflux
Auch Reflux (GERD = gastroesophageal reflux disease) ist mit Schlafstörungen assoziiert, wie Dr. Emil Krumholz in seinem Vortrag anführte. Die Triade Schlafbruxismus, OSA und GERD beeinflussen sich dabei wechselseitig, denn der Reflux führt über Heiserkeit, Räusperzwang und vermehrtem Schlucken zu einer Schlaffragmentierung. Die Säure erhöhe das Risiko für Erosionen, was wiederum mit Schlafbruxismus assoziiert sei.
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OSA und Parodontitis
Nachdem im Jahr 2009 eine erste Studien aus Australien erschien, nach der bei dortigen OSA-Patienten eine Parodontitis viermal häufiger als in der Normalbevölkerung auftrat, sind zum Thema Parodontitis und Zahnverlust bei OSA-Patienten bis heute eine Reihe von Publikationen erschienen, wovon Professorin Dr. Maria Clotilde Carra aus Paris einige in ihrem Vortrag vorstellte.
Als Gründe für einen Zusammenhang von OSA und Parodontitis würden eine vermehrte Plaqueakkumulation und eine erhöhte Virulenz des dysbiotischen Biofilms aufgrund der nächtlichen Mundtrockenheit bei der Mundatmung während des Schnarchens diskutiert. Neben den bekannten Risikofaktoren für eine Parodontitis wie Alter, Diabetes, Rauchen und Herz-Kreislauf-Erkrankungen, die häufig auch auf OSA-Patienten zuträfen, führte Carra eine geringgradige systemische Entzündung aufgrund vermehrter Zytokinausschüttung aufgrund der Schlafunterbrechungen an.
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OSA und Krebs?
Professorin Dr. Cibele Dal Fabbro aus Brasilien stellte in ihrem Vortrag einige Assoziation von OSA und Krebs vor, zum Beispiel ein weniger langes Überleben von Lungenkrebspatienten, wenn sie gleichzeitig unter moderater bis schwerer OSA litten. Die Prävalenz von OSA bei Brustkrebspatientinnen mittleren Alters liegt bei 51,8 Prozent. Ein höheres Risiko für Metastasen oder Tod bei Krebspatienten allgemein konnte bei denen, die gleichzeitig eine OSA aufwiesen, nicht ausgemacht werden. Zugrunde lag dieser US-amerikanischen Studie eine Kohorte von 5,6 Millionen Personen [5].
Schlafmangel verstärkt das Schmerzempfinden
Lavigne stellte in einem weiteren Vortrag mit dem Titel „Sleep and pain interaction“ einige Zusammenhänge vor: Schlafentzug beispielsweise aufgrund von OSA erhöhe die Schmerzempfindlichkeit in den primären Wahrnehmungsregionen der Hirnrinde und dämpfe zugleich die Regionen, die die Schmerzwahrnehmung modulieren [6].
Grundsätzlich gibt es dabei einen Gender-Unterschied, wie eine aktuelle Studie an gesunden Teilnehmern gezeigt hat, bei denen der Schlaf immer wieder unterbrochen wurde: Der zentrale schmerzhemmende Signalweg wurde bei Frauen durch Schlafstörungen beeinträchtigt, bei Männern jedoch nicht. Bei Männern wurden eher entzündungsfördernde Botenstoffe aktiviert (COX-2-Signalweg) [7]. Die Behandlung chronischer Schmerzen im Zusammenhang mit Schlafstörungen müsste demnach geschlechtsdifferenziert erfolgen, so Lavigne.
Was passiert beim Schnarchen wirklich im Rachen?
Eine elegante, effektive aber aufwendige Methode die dynamischen Prozesse im Rachen während des Schnarchens zu beobachten ist das DISE (Drug-induced Sleep Endoscopy). Der künstliche Schlaf in Sedierung soll dem natürlichen laut Dr. Patricia Fernández Sanjuán aus Madrid vergleichbar sein, die das Verfahren auf der Tagung vorstellte. Die Auswirkungen des Unterkiefervorschubs auf die Öffnung der Atemwege kann damit „live“ beobachtet und der Vorschub der Mandibula unter Sicht in den Rachen eingestellt und diese Registrierung für eine UPS übernommen werden. So könne die Erfolgsrate von UPS-Therapien erhöht werden.
Literatur
[1] Dental Sleep Medicine Market Report Overview, 28.08.2023, https://www.businessresearchinsights.com/market-reports/dental-sleep-medicine-market-102757
[2] Martynowicz H, Gac P, Brzecka A, Poreba R, Wojakowska A, Mazur G, Smardz J, Wieckiewicz M. The Relationship between Sleep Bruxism and Obstructive Sleep Apnea Based on Polysomnographic Findings. J Clin Med. 2019 Oct 11;8(10):1653. doi: 10.3390/jcm8101653.
[3] Li D, Kuang B, Lobbezoo F, de Vries N, Hilgevoord A, Aarab G. Sleep bruxism is highly prevalent in adults with obstructive sleep apnea: a large-scale polysomnographic study. J Clin Sleep Med. 2023 Mar 1;19(3):443-451. doi: 10.5664/jcsm.10348.
[4] Tan MWY, Yap AU, Chua AP, Wong JCM, Parot MVJ, Tan KBC. Prevalence of Sleep Bruxism and Its Association with Obstructive Sleep Apnea in Adult Patients: A Retrospective Polysomnographic Investigation. J Oral Facial Pain Headache. 2019 Summer;33(3):269–277. doi: 10.11607/ofph.2068.
[5] Gozal D, Ham SA, Mokhlesi B. Sleep Apnea and Cancer: Analysis of a Nationwide Population Sample. Sleep. 2016 Aug 1;39(8):1493-500. doi: 10.5665/sleep.6004.
[6] Krause AJ, Prather AA, Wager TD, Lindquist MA, Walker MP. The Pain of Sleep Loss: A Brain Characterization in Humans. J Neurosci. 2019 Mar 20;39(12):2291-2300. doi: 10.1523/JNEUROSCI.2408-18.2018.
[7] Haack M, Engert LC, Besedovsky L, Goldstein MR, Devine JK, Dang R, Olia K, Molina V, Bertisch SM, Sethna N, Simpson N. Alterations of pain pathways by experimental sleep disturbances in humans: central pain-inhibitory, cyclooxygenase, and endocannabinoid pathways. Sleep. 2023 Jun 13;46(6):zsad061. doi: 10.1093/sleep/zsad061.
[8] Mayer G, Arzt M, Braumann B, Ficker JH, Fietze I, Frohnhofen H, Galetke W, Maurer JT, Orth M, Penzel T, Pistner H, Randerath W, Rösslein M, Sitter H, Stuck BA. German S3 Guideline Nonrestorative Sleep/Sleep Disorders, chapter “Sleep-Related Breathing Disorders in Adults,” short version: German Sleep Society (Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin, DGSM). Somnologie (Berl). 2017;21(4):290-301. doi: 10.1007/s11818-017-0136-2.
[9] Fransson AMC, Benavente-Lundahl C, Isacsson G. A prospective 10-year cephalometric follow-up study of patients with obstructive sleep apnea and snoring who used a mandibular protruding device. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2020 Jan;157(1):91-97. doi: 10.1016/j.ajodo.2019.02.018.
[10] DGZS, DGZMK: „Die Unterkieferprotrusionsschiene (UPS): Anwendung in der zahnärztlichen Schlafmedizin beim Erwachsenen“, Langfassung 2021, Version 1.0, AWMF-Registriernummer: 083- 045, https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/083-045.html, (Zugriff am: 20.09.2023)
[11] Phillips CL, Grunstein RR, Darendeliler MA, Mihailidou AS, Srinivasan VK, Yee BJ, Marks GB, Cistulli PA. Health outcomes of continuous positive airway pressure versus oral appliance treatment for obstructive sleep apnea: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med. 2013 Apr 15;187(8):879-87. doi: 10.1164/rccm.201212-2223OC.
[12] Bratton DJ, Gaisl T, Wons AM, Kohler M. CPAP vs Mandibular Advancement Devices and Blood Pressure in Patients With Obstructive Sleep Apnea: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2015 Dec 1;314(21):2280-93. doi: 10.1001/jama.2015.16303.
[13] G. Lavigne, P. Cistulli, M. T. Smith: Sleep Medicine for Dentists: An Evidence-Based Overview, Second Edition, 2020, Quintessence Publishing Co, Inc, ISBN 978-0867158281 (hardcover)
