Ein Zahn ist ein Zahn ist ein Zahn. Diese Aussage stimmt einerseits, wird aber nicht dem Anspruch und der Aufgabe gerecht, der sich ein prothetisches Team stellen muss, wenn es einen verloren gegangenen Zahn ersetzen muss. Und dies gilt insbesondere, wenn es sich um die Rekonstruktion eines Frontzahns dreht. Dabei gilt es biologische Voraussetzungen, die Wünsche, aber auch das Alter der Patienten zu beachten. Das Autorenteam beschreibt in diesem Beitrag die Rehabilitation einer 21-jährigen Patienten mit einer einflügeligen Marylandbrücke in regio 12. Wie sie dabei vorgegangen sind und was es dabei zu beachten gilt, wird nachfolgend geklärt.
Die zu Behandlungsbeginn 21-jährige Patientin wies eine Nichtanlage des Zahns 12 auf. Zum Schließen der Lücke war sie in der Vergangenheit mit einer einflügeligen Marylandbrücke versorgt worden, die dazu palatinal am Zahn 11 befestigt worden war. Allerdings stellte sich am Weichgewebeanteil des Brückenglieds ein großes vertikales und horizontales Defizit dar. Die Schwierigkeit bestand darin, das Weichgewebe so zu konditionieren, dass es so wirkte, als wüchse das Brückenglied dem natürlichen Vorbild folgend aus dem Zahnfleisch.
Das darunterliegende Gewebe fiel schlichtweg ab. Daher kam zunächst der Zahnarzt in die Pflicht, um in regio 12 ein Bindegewebstransplantat zu platzieren. Mit der alten Marylandbrücke sollte im Anschluss und im Rahmen der Einheilphase nun das Pontic neu gestaltet werden. Dazu musste das Schwebebrückenglied der alten Marylandbrücke im Bereich der Auflagefläche sukzessive mit Komposit aufgebaut und somit der Versuch unternommen werden, das Pontic in den neuen Schleimhautanteil einzulagern. Nach drei Monaten wurde das Provisorium das erste Mal abgenommen.
Behandlungsziel
Ziel der Neuversorgung sollte es sein, zum einen den Übergang von der roten zur weißen Ästhetik zu verbessern und Zahnfarbe und -form zu verbessern. Die Zahnform der alten Versorgung war etwas überdimensioniert insbesondere im Bereich des Bauchs und wirkte daher etwas zu dominant (Abb.1). Hinzu kommt das Defizit im Übergangsbereich zur Gingiva, da das Pontic eher über der Schleimhaut zu schweben scheint. Um dies in den Griff zu bekommen, muss das Volumen der Gingiva vergrößert werden. Unser Ziel sollte es sein, das Brückenglied und das Zahnfleisch so zu gestalten, das es aus dem Zahnfleisch zu wachsen scheint.
Eine Implantation und implantatprothetische Rehabilitation kam aufgrund des Alters der Patientin nicht in Frage.
Farbnahme
Für die Zahnfarbbestimmung kam eine Kombination aus klassischer Dokumentation und dem eLABor_aid-Protokoll zum Einsatz. Das heißt, es wurde die infrage kommende Grundzahnfarbe mittels Farbschlüsselzähnen ermittelt (Abb.2 und 3) und auf der Basis dieser Erkenntnis wurden mithilfe der Farbstäbchen des Keramikherstellers die entsprechenden Massen herausgesucht und in Kombination mit den Zähnen fotografisch dokumentiert (Abb.4 bis 9).
Zur Verifizierung der Zahnfarbe und um mehr Sicherheit bezüglich der Grundzahnfarbe, sprich der Farbe des Dentins, zu bekommen, wurde zusätzlich nach dem eLABor_aid-Protokoll [1] die Farbnahme mit einem Polarisationsfilter und den entsprechenden Kamera- und Blitzeinstellungen dokumentiert. Dabei ist es wichtig, im ersten Schritt eine Aufnahme mit angehaltener Graukarte anzufertigen. Diese dient der Referenzierung, Kalibrierung und dem Matchen der Fotos des eLABor_aid-Protokolls in der Lightroom-Software (Abb.10). Alle weiteren Aufnahmen entsprechen im Wesentlichen denen der klassischen Farbnahme (Abb.11 bis 13).
Behandlungsbeginn und provisorische Phase
Aus der Abbildung 14 wird nochmals deutlich, dass die Krone der Marylandbrücke deutlich überextendiert ist und auch farblich beinern und tot wirkt. Zudem wies die Marylandbrücke auch am Übergang zur Gingiva Mängel auf. Dr.?Paul Schuh entfernte in der Chirurgiesitzung die Marylandbrücke und baute den Bereich des Pontics mit einem Bindegewebstransplantat auf, das aus der Tuberregion der Patientin entnommen wurde. Dieses Transplantat wurde mittels mikrochirugischer Technik in Form eines Spaltlappens gebildet und im Bereich des Pontics eingebracht (Abb.15). Chirurgisch ist darauf zu achten, den zukünftigen Pontic-Bereich überzukonturieren, um nach dem Abheilen noch genug Substanzgewinn vorweisen zu können. Der mikrochirurgische Nahtverschluss erfolgte mit einer monofilen Naht 6/0 15, um das Transplantat zu fixieren und vollständig zu decken.
Bei der anschließenden provisorischen Versorgung wurde vorsichtig mit der Ausformung des Ponticbereichs begonnen. Das heißt, der Fokus lag zu diesem Zeitpunkt noch auf dem Lückenschluss und nicht auf der Konditionierung der Gingiva und des Operationsgebiets, das zunächst abheilen sollte (Abb.16). Nach etwa drei Monaten Tragedauer stellte sich bereits eine sehr gute Basis für das weitere Konditionieren des Pontics dar (Abb.17). Es war genug vertikales und horizontales Volumen vorhanden (Abb.18 und 19), um mittels manipulierten Provisoriums das Weichgewebe weiter und im Sinne eines natürlichen Zahnaustrittprofils zu formen.
Das Provisorium wurde dafür basal gezielt mit Komposit aufgebaut, um die Weichgewebekontur weiter zu optimieren (Abb.20 und 21). Bei dem Provisorium handelte es sich übrigens um die alte Keramik-Marylandbrücke, die zur Konditionierung der Gingiva im Bereich des Pontics entsprechend unterfüttert und geformt wurde. Die so veränderte Marylandbrücke hatte die Aufgabe eines therapeutischen Provisoriums, das der Ausformung und Stützung des Weichgewebes dienen sollte.
Definitive Versorgung
Nach eineinhalbmonatiger Tragezeit des therapeutischen Provisoriums konnte es an die
