Die Guten ins Töpfchen

Ohne an dieser Stelle eine Grundsatzdebatte à la „Schichtkeramik vs. Pastenkeramik“ auslösen zu wollen, wird in diesem Beitrag der Einsatz der MiYO Pastenkeramik von Jensen Dental und somit ein smarter Ansatz gezeigt, eine Oberkieferrestauration vollkeramisch zu lösen. Pascal Holthaus demonstriert, wie quasi vollanatomische Restaurationen mittels einer hauchdünnen Schicht Pastenkeramik mit einer Natürlichkeit und Lebendigkeit versehen werden können, die die Frage zulassen: „Wie geht denn das?“ Denn die mit dem MiYO Liquid Ceramic System finalisierten zirkonoxidbasierten Kronen und Brücken weisen eine Tiefe auf, wie man sie eigentlich nur von glaskeramischen Versorgungen kennt. Doch ist das „Malen nach Zahlen“ ein ernstzunehmendes Konzept oder nur ein Hype? Der folgende Beitrag soll dies klären.

Fallbeschreibung
Im vorliegenden Fall soll die Anfertigung einer MiYO-Versorgung im Oberkiefer beschrieben werden. Es galt die Zähne 17 bis 23 prothetisch zu versorgen. Die Ausgangssituation stellte sich wie folgt dar: Für die Zähne 12 bis 23 wurden Einzelkronen und von 13 bis 17 eine Brücke geplant. Pfeilerauf­teilung: Zahn 13 Krone, Regio 14 Brückenglied, Zahn 15 Krone, Regio 16 Brückenglied, Krone auf 17. Der Patient konsultierte die Praxis mit einer desolaten Ausgangssituation (Abb.1 bis 4). Der Zahn 14 war überkront und nicht erhaltungswürdig. Daher sollte er zur Gerüstanprobe extrahiert werden. Das Brückenglied sollte in diesem Bereich so gestaltet werden, dass es die Wundheilung im Sinne einer idealen Ponticgestaltung unterstützt.
Der Patient war zu Behandlungsbeginn Anfang 50. In einer ersten Behandlung sollte der Oberkiefer komplett versorgt werden. Im Unterkiefer wurden zunächst lediglich die Prämolaren und Molaren im dritten Quadranten versorgt: Zahn 34 mit einer Presskeramikteilkrone, 35 mit einem Press­ke­ramik-Onlay sowie die Zähne 36 und 37 mit monolithischen Presskeramikkronen, die mit MiYO ästhetisch finalisiert wurden. Die Versorgung des restlichen Unterkiefers erfolgt zu einem späteren Zeitpunkt.

Zahntechnik
Die Farbnahme wurde klassisch mit Farbmusterzähnen, aber auch mithilfe der Kreuzpolfilter-Fotografie durchgeführt. Bei den Aufnahmen mit Kreuzpolfilter geht es weniger darum, der eLABor_aid-Systematik zu folgen, sondern um die Möglichkeit, die Grundzahnfarbe besser ermitteln zu können (Abb.5). Bei der Zahnfarbnahme diente der Zahn 31 als Vorbild für den Helligkeitswert, und der Zahn 33 lieferte Informationen, die die adäquate Grundfarbe betreffen.
Dem Autor ist es wichtig, eine Farbreferenz und einen ungefähren Eindruck vom Helligkeitswert zu erhalten. Dies hilft ihm dabei abzuleiten, wie die Gerüste – zumindest im Ansatz – eingefärbt sein müssen.
Im Endeffekt fiel die Wahl auf ein nicht voreingefärbtes Gerüstmaterial, das vom Fertigungsdienstleister individuell in D2 einge­färbt wurde. Der Autor favorisiert Gerüste, die einen natürlichen Farbverlauf aufweisen – vom Hals bis zur Schneide.
Im Rahmen der Präparation wurden die alten Füllungen ausgetauscht und Verfärbungen entfernt (Abb.6). Zur Kaschierung der verfärbten Stümpfe – insbesondere im Zervikalbereich des Zahns 11 – wurde in diesem Fall nicht, wie in einem vorherigen Artikel beschrieben, das Gerüst von innen mit einem Liner opakert [1]. Vielmehr reicht bei monolithischen Restaurationen die Mate­rialstärke des Zirkonoxidgerüsts aus, um die Verfärbung abzudecken.
In der Abbildung 7 ist die Modellsituation dargestellt. Für den nächsten Schritt wurden die Modelle an einen Fertigungsdienstleister gesandt und dort für die Planung und Herstel­lung der Zirkonoxidgerüste digitalisiert.
Die CAD-Planung der vollanatomischen Zirkon­oxidstrukturen erfolgte mit dem 3Shape Dental System. In diesem Fall fiel die Wahl auf Zahnformen aus der Zahn­da­ten­bank, und zwar im Frontzahnbereich auf Zahnfor­men von Nondas Vlachopoulos. Dessen Zähne sind für ihr markantes, eher eckiges Erscheinungsbild bekannt (Abb.8).

Aus diesem Grund eignen sie sich aus Sicht des Autors gut für die ästhetische Finali­sierung mit den MiYO-Massen, da es beim lasierenden Auftrag zur Verrundung dieser grundsätzlichen eckigen Zahn­for­men kommt. Somit bleiben die Zähne charakter­voll und gleichzeitig nimmt man den Nondas-Zähnen etwas von ihrem Muskelspiel. Hinzu kommt, dass die Zahnform des Patienten der Form der Nondas-Zähne schon recht nahe kam.
Und da sich MiYO für minimale Schichtstärken empfiehlt, hat man auch nicht Material, um äußere Strukturen einzuschleifen. Aus diesem Grund kann es nicht schaden, wenn man den Rekonstruktionen schon von innen heraus etwas Struktur gibt und auf markante Zahnformen zurückgreift.
Beim CAD-Design der Brückenglieder wurde, wie eingangs bereits erwähnt, insbesondere in Regio 14 darauf geachtet, dieses Brückenglied basal etwas zu überkonturieren, da das Weichgewebe in diesem Bereich noch ausgeformt werden sollte. Der Grund dafür ist, dass der Zahn 14 zum Zeitpunkt der Gerüstherstellung noch nicht extrahiert worden war, sodass das Pontic im Labor radiert und somit definiert werden musste.
Für die Seitenzähne wurden ebenfalls charakteristische Formen gewählt, bei denen die Oberflächenstrukturen stärker dargestellt sind. Denn vielfach fehlen künstlichen Zähnen Ecken und Kanten, sie werden also zu rund gestaltet. Aus Sicht des Autors werden Kanten jedoch gebraucht, da zu runde Zähne immer künstlich erscheinen.
Die Zirkonoxidgerüste wurden aus hochfestem 3Y-TZP Zirkonoxid gefertigt. Der Her­steller gibt dafür eine Biegefestigkeit von 1300?MPa und eine Transluzenz von 35?% an (Dental Direkt DD Bio Z hochfest (HS)). Das Material vereint somit die an eine weitspannige Brücke (13 auf 17) gestellten Anforderungen in Bezug auf Festigkeit mit einer ausreichend hohen Transluzenz. Zur Imitation des natürlichen internen Farbverlaufs wurden die monochromen HS Zirkonoxidstrukturen vor dem Dichtsintern vom Fertigungsdienstleister (Sergej Bauer, designdental) koloriert (Abb.9 bis 11).
Natürlich hätte man auch für die Front­zähne, die ja mit Einzelzahnkronen versorgt werden sollten, auf ein hochtransluzentes Multi­layer-Zirkonoxid zurückgreifen können. Allerdings sollte die Versorgung als Ganzes gesehen werden, um eine gleichmäßige Farbwirkung zu erzielen. Ein einheitlicher Unterbau ist dafür sehr hilfreich. Wären nur Einzelzähne zu versorgen gewesen, hätte man auf ein HT- oder sogar SHT-Zirkonoxid zurückgreifen können (5Y-TZP Zirkonoxid mit einer Festigkeit von 750?MPa und einer Transluzenz von 49?%). In unserem Fall wurde jedoch darauf geachtet, die Balance aus Festigkeit und Transluzenz sowie Einheitlichkeit zu wahren.
In den Seitenansichten (vgl.?Abb.10 und 11) sind die feinen Strukturen der Zirkonoxidunterbauten gut zu erkennen. Allerdings wird von diesen nach dem Auftrag der MiYO-Massen nicht mehr so viel übrig sein. Und dennoch kann man sich sehr gut daran orientieren und die im Gerüst vorgege­bene Struktur mit den entsprechenden MiYO-Massen aufgreifen – und nach außen transportieren.
Bei der Gerüstanprobe zeigte sich bereits, dass die Materialstärke des Zirkonoxids ausreicht, um die verfärbten Stümpfe zu maskieren (Abb.12). Somit konnte mit dem ästhetischen Finish begonnen werden.
Die Zirkonoxidkronen und -brücken wurden mit MiYO finalisiert. Um den Einsatz dieses neuartigen Verblendkonzepts nachvollziehen zu können, soll das MiYO-Konzept anhand der beiden mittleren Frontzähne exemplarisch erläutert werden (Abb.13).
Die Anwendung der MiYO Liquid Ceramic ist für den Techniker am Anfang mit Sicherheit gewöhnungsbedürftig. Man sollte sich daher vor der ersten Anwendung ein wenig mit den Pasten und deren Farbwirkung befassen. Wenn man sich dann mit dem System vertraut gemacht hat, ist die Anwendung sehr angenehm, da man gut mit den Komponenten spielen kann. Die gewünschten, einzelnen Effekte und Charakteristika lassen sich sehr gezielt anlegen und steuern. Zudem ist gut nachvollziehbar, wo man welche Masse hingelegt hat.

Schichtung
Zur Akzentuierung des zervikalen Bereichs greift der Autor gerne auf die transluzente Paste „Trans Lotus“ zurück. Deren schöner orange-warmer Farbton sorgt für einen weichen Übergang von der roten zur weißen Ästhetik (siehe Abb.14 und 15). „Trans Clementine“, das ebenfalls für den Zervikal­be­reich empfohlen wird, empfindet der Autor als zu intensiv. Diese Paste bietet sich zur Darstellung von freiliegenden Wurzelbereichen an – etwa bei Rezessionen.

Die Konsistenz von MiYO ähnelt ein wenig der von Glasurmassen, ist also zähflüssig. Beim Auftragen gilt es also darauf zu achten, dass man bei kontrastreichen Komponenten wie etwa Trans Clementine und Trans Shade D die Pasten ineinanderschwemmt. Ansonsten erhält man zu harte Übergänge, die als Linien wahrgenommen würden.
Um beispielsweise die blauen Flanken etwas abzumildern, wurde das blaue „Trans Storm“ mit der Glasurpaste abgemischt. So kann man die Flanken zum Beispiel mit einem weichen Übergang ansetzen und gleichzeitig eine beeindruckende Tiefe erzeugen. Generell wird so verhindert, dass man zu „scheckige“ Kronen generiert. Stattdessen erzeugt man weiche, natürliche Übergänge und zusätzlich die Illusion von Tiefe. Dabei ist Gefühl und auch etwas Zurückhaltung gefragt.
Aus der Abbildung 13 wird zudem ersichtlich, wie die markante Form der Zirkonoxidkronen nach dem Auftrag der MiYO-Massen „verrundet“ wird. Das ist per se nicht schlimm, jedoch bei der Gestaltung der Unterstruktur zu beachten.
Mesio- und disto-approximal wurde etwas „Trans Clementine“ aufgetragen. Die disto-inzisalen Flanken wurden mit „Trans Cobalt“ hervorgehoben, mesio-inzisal wurde hingegen das etwas weniger intensive „Trans Storm“ appliziert. Um den Schneidebereich etwas lebendiger zu gestalten, wurden dort abwechselnd vertikale Streifen aus „Mamelon Coral“ angelegt (Abb.14).
Zervikal wurde, wie bereits erwähnt „Trans Lotus“ und darüber als Übergangszone „Trans Straw“ aufgetragen. Im Zentrum der Kronen sorgte ein helles Band aus „Trans Lumin plus“ für Helligkeit. Die transluzente MiYO Color Masse „Trans Lumin plus“ wurde erst zur IDS 2019 eingeführt. Die fluoreszierende Bodyfarbe ist sehr gut für die Anlage heller Effekte und generell als „Value Enhancer“ geeignet.
Für die blauen Flanken wurde also „Trans Storm“ in einem 50:50-Verhältnis mit Glasurmasse vermischt und mesio- sowie disto-inzisal aufgetragen. Die grauen Akzente, die zusätzlich zur Auflockerung des Schneidebereichs zum Einsatz kamen, wurden mit einer 50:50-Mischung „Trans Smoke“ und Glasurpaste gesetzt.
Zudem wurde im Zentrum des Inzisalbereichs als Unterlage etwas „Trans Lotus“ angelegt. Dies verleiht dem ansonsten eher kühlen Schmelz Wärme und Tiefe (Abb.15).
Mit diesen, aber auch mit vielen der anderen Komponenten des MiYO-Systems lassen sich mit wenig Aufwand der Helligkeitswert einer bereits gebrannten Krone erhöhen („Trans Lumin“ und „Trans Lumin plus“), Kontaktpunkte nachbrennen oder auf smarte Art Akzente setzen/abmildern. Ein wirklich kluges Konzept, das es dem Anwender erlaubt, schnell und sicher zum Ziel zu kommen.
Ein schönes Beispiel für die Informationsdichte natürlicher Zähne ist in dem Coverbild des Buchs „Analysis“ von Gérald Ubassy zu finden. Diese Zähne lohnt es, einmal mit MiYO-Massen nachzuahmen. Der Lerneffekt ist enorm und Freude garantiert.
Grob gesagt, legt man als eine Art Grundie­rung zunächst die Trikolore an, also den Farbverlauf von zervikal nach inzisal (Hals, Dentin, Schneide), um im nächsten Schritt bestimmte Merkmale zu betonen, beispielsweise die bläulichen Flanken einzutupfen, die internen Charakteristika der Mamelonstruktur anzulegen oder zum Beispiel mit einer feinen Nerv-Nadel oder einem sehr dünnen Instrument die Color-Masse „Snow“ ein­zubringen, um Schmelzrisse anzudeuten. Da die Massen eher zähflüssig sind, bleiben sie gut stehen und verlaufen nicht ineinander.
Zum Abschluss kommt noch etwas von der Struktur-Masse „Structure Ice“ zum Einsatz. Die Struktur-Massen weisen eine marzipanähnliche Konsistenz auf und sind dazu geeignet, Oberflächencharakteristika und Formmerkmale mit dem Pinsel zu erzeugen/zu betonen. Dieses Material ist tatsächlich gewöhnungsbedürftig, weil die Konsistenz wirklich neu ist. Wenn man sich daran aber versucht hat, weiß man ziemlich schnell die Vorzüge dieses Materials zu schätzen. Da die Strukturen additiv aufgebracht werden, kann man mit minimalem Platzbedarf auskommen.
Im vorliegenden Fall wurden die Oberflächenmerkmale jedoch nicht geschichtet, sondern klassisch subtraktiv erarbeitet. Die Kronen wurden nach dem Brand (Abb.16) daher minimal überarbeitet (Abb.17) und die horizontalen und vertikalen Charakteristika angezeichnet (Abb.18) und entsprechend eingearbeitet. Dabei läuft man natürlich Gefahr, dass man die hauchdünne MiYO-Schicht von 0,1 bis 0,2?mm durchstößt und das Zirkonoxidgerüst punktuell freilegt.
Nach dem Glanzbrand kann unter einer Schwarzlichtlampe kontrolliert werden, ob die hauchdünne Schicht MiYO ausgereicht hat, die Zirkonoxidrestauration mit Fluoreszenz zu versehen. Aus der Abbildung wird deutlich, dass das an sich nicht fluoreszierende Zirkonoxid nun unter UV-Licht leuchtet (Abb.19). Und dennoch fordert die minimale Schichtstärke ihren Tribut, sodass die Fluoreszenz nicht ganz so homogen erscheint, wie bei einem durchgängig fluoreszierenden Werkstoff.
Hier ist jedoch die Industrie gefragt, da es derzeit nur ein Zirkonoxid gibt, das werkseitig mit einer Fluoreszenz ausgestattet ist.
In den Abbildungen 20 und 21 sind die fertigen Zirkonoxidrestaurationen auf dem Modell kurz vor dem Einsetzen dargestellt. Der finale Glanzgrad wurde mit Bürstchen und Polierpaste eingestellt. In der Abbildung 22 sind zum besseren Vergleich im ersten Quadranten die mit MiYO finalisierten und im zweiten Quadranten die quasi vollanatomischen Zirkonoxidkronen dargestellt. Diese Abbildung verdeutl