Die Patientin in diesem Fallbeispiel hatte im Alter von 16 Jahren eine kieferorthopädische Behandlung erhalten. Aufgrund der bei der interproximalen Reduktion der Zähne vergrößerten Zahnzwischenräume entwickelte sich mehrfach Approximalkaries. Wir haben damals mehrere Klasse-2-Komposit-Restaurationen an allen Front- und Seitenzähnen vorgenommen. Nun, im Alter von 27 Jahren, möchte die Patientin ihr Lächeln mit Keramik-Veneers verschönern.
Da die Patientin jeweils nur wenig Zeit zur Verfügung hatte, musste der gesamte Fall in mehreren Schritten durchgeführt werden. Aufgrund mehrerer Risse in den Komposit-Restaurationen der Frontzähne musste eine funktionelle Okklusion mit korrekter Frontzahnführung und interferenzfreier Okklusion geschaffen werden. Zu diesem Zweck wurde ein Bissregistrat in zentrischer Relation erstellt und mittels Gesichtsbogen in einen teiladjustierbaren Artikulator übertragen.
Klinische Ausgangssituation
Die 27-jährige Frau, bei der vor zehn Jahren eine kieferorthopädische Behandlung mit interproximaler Reduktion (IPR) durchgeführt worden war, hatte mehrere approximale kariöse Defekte, die damals mit Tetric Ceram Kompositen im gesamten Seiten- und Frontzahnbereich versorgt worden waren. Sie ging regelmäßig zur oralen Prophylaxe und war sehr an einer Verbesserung ihrer Ästhetik interessiert. Nach einem kieferorthopädischen Rezidiv war auch ihr Biss etwas instabil, was mittels des Lucia-Jig festgestellt wurde. Das Lucia-Jig-Verfahren ist eine Technik, die es dem Anwender ermöglicht, eine genaue Bissregistrierung zu ermitteln, indem der Unterkiefer in einer harmonischen Position stabilisiert wird. Diese Position ist eine wichtige Information für das Labor, um die Okklusion richtig einzustellen. ?Die Patientin hatte einige posteriore Interferenzen, die eine kleine Verschiebung von der zentrischen Relationsposition (CR: centric relation) zur maximalen Interkuspidationsposition (MIP: maximum intercuspal position) verursachten. Dies hatte auch zu einer gewissen Abrasion des Komposits an den oberen palatinalen und inzisalen Kanten geführt (Abb.1 bis 3). Die funktionelle Stabilität mit korrekter Frontzahnführung und interferenzfreien Exkursionsbewegungen ist entscheidend für die Langlebigkeit und Stabilität von Vollkeramik-Restaurationen.
Klinische Situation mit Mock-up
Es wurden Patientenfotos gemacht und ein digitales Smile Design (DSD) durchgeführt, zudem wurden Daten des Gesichtsbogens erfasst sowie zur Kieferrelationsbestimmung ein Biss in zentrischer Relation mit der Lucia-Vorrichtung (anteriorer Deprogrammierer) und Silikon-Abformungen genommen. So wurden die Modelle in zentrischer Relation korrekt einartikuliert (Abb.4a und b).
Die Behandlungsplanung ist in solchen Fällen ein sehr wichtiger Schritt, bei dem alle Maßnahmen zur Erreichung der okklusalen Stabilität erarbeitet und umgesetzt werden müssen (Abb.5a und b).
Die obere und untere Inzisalkantenposition, die obere und untere Okklusionsebene, die vertikale Dimension der Okklusion, die Frontzahnführung, die Eckzahnführung auf der Arbeitsseite und die nicht interferenzfreie Balanceseiten werden in dem Artikulator beim klinischen Wax-up erreicht (Abb.6a und b, Abb.7a und b).
Präparation
Wir haben die APT-Methode (Aesthetic pre-evaluative temporaries) angewandt, bei der das Wax-up durch einen Silikon-Schlüssel, der auf den fertigen Wachsmodellen hergestellt wurde, mittels Provisorienmaterial auf die zu präparierenden Zähne übertragen wird (Abb.8a und b).
Dies gewährleistet eine minimalinvasive Präparation und den Erhalt von möglichst viel Schmelz für eine bessere Haftfestigkeit der Veneers bzw. des Befestigungsmaterials (Abb.9a bis c).
Eine abschließende okklusale Kontrolle wird auch an den APTs durchgeführt, bevor mit der Zahnpräparation begonnen wird, wobei alle fünf Schritte der okklusalen Stabilität überprüft werden.
- Stabile Stopps auf allen Zähnen in zentrischer Relationsposition
- Harmonie zwischen anteriorer Führung und Funktion
- Sofortige Disklusion der Seitenzähne bei Protrusion
- Disklusion aller Seitenzähne auf der Balance-Seite während der Exkursion zur Mittellinie
- Disklusion aller Zähne auf der Arbeitsseite mit der anterioren Führung
Abformungen
Wir verwendeten einen einzelnen Retraktionsfaden sowie die klassische Doppelmischabformung mit Silikon.
Provisorische Versorgung
Nach der Präparation aller sechs oberen Frontzähne werden Fotos zur Information für das Labor gemacht. Nach der Präparation werden direkte Provisorien angefertigt. Die Okklusion ist zu diesem Zeitpunkt absolut stabil, was ein problemloses endgültiges Verkleben ermöglicht. Nach dem Einsetzen der Provisorien werden auch alle fünf Schritte der okklusalen Stabilität überprüft (Abb.10a bis c).
Arbeitsschritte im Labor
Auf dem fertigen Wachsmodell wurde mit Putty ein Übertragungsschlüssel erstellt, mit dessen Hilfe der Labortechniker die Informationen von den Provisorien auf die finalen Restaurationen überträgt. Dies gewährleistet die korrekte Position der Inzisalkanten und die Frontzahnführung (Abb.11a bis c).
Bei der Kombination von IPS e.max Press und e.max Ceram bin ich mir sicher, dass ich ein qualitativ hochwertiges Produkt erhalte. Im Frontzahnbereich habe ich IPS e.max Press LT-Veneers gewählt, die mit IPS e.max Ceram Power Dentin-, Effekt- und Power-Incisal-Massen finalisiert wurden.
Eingliederung
Die finalen Veneers wurden zunächst mit Try-in-Pasten einprobiert, u.?a. um die Zustimmung der Patientin vor dem endgültigen Verkleben einzuholen (Abb.12a und b). Für die adhäsive Verklebung der sechs IPS e.max-Veneers wurde das lichthärtende Variolink Esthetic LC-Befestigungskomposit verwendet. Es zeichnet sich durch eine flexible Konsistenz, einfache Überschussentfernung und vor allem zuverlässige Farbstabilität und sehr gute Randbeständigkeit aus.
Klinisches Ergebnis
Dank der systematischen Planung und der Teamarbeit von Zahnarzt und Zahntechniker konnten wir diesen Fall in weniger als einem Monat und in vier Terminen abschließen. Obwohl für die Patientin in erster Linie die Ästhetik wichtig war, wissen wir, dass für die Langlebigkeit von Restaurationen die funktionelle Stabilität ein entscheidender Faktor ist (Abb.13a bis c und Abb.14).
Vita
Kamala Kakumanu: 1997 Abschluss am JSS Dental College, Mysore. Dawson Scholar (USA): Abschluss aller vier Module der umfangreichen Ausbildung zur funktionellen Okklusion und Kiefergelenkserkrankungen. Sie erlangte ein PG-Zertifikat in Kosmetischer Zahnheilkunde (Sunny Buffalo, New York) und ein Diplom in Lasern der Universität Aachen. Bei Dr.?Galip Gurel (Istanbul, Israel) absolvierte sie das Ästhetische Zahnheilkunde Programm, bei Dr. Pascal Magne in Genf das State-of-the-Art in partiell verbundenen Keramikrestaurationen und bei Maxim Belograd Micro Vision Ästhetik-Keramikveneers & DSD. Sie betreibt ihre eigene erfolgreiche Zahnarztpraxis in Hauz Khas, Neu-Delhi.
Kontakt
Kamala Kakumanu?
A-24, above HDFC bank
Hauz Khas?New Delhi/Indien
kamalabds@gmail.com
