Bei komplexen Behandlungen von Zahnhartsubstanzverlust oder bei Full-Mouth-Rehabilitationen kann ein Planungs- und Restaurationsverfahren mit digitalen Techniken und Schablonensystemen die Prognose verbessern. Digitale Techniken ermöglichen es, die Faktoren zu steuern, die bei komplexen Fällen kritisch für den Erfolg sind. Anhand eines Fallbeispiels zeigen die Autoren den Workflow mit dem SmileFast Direct Schablonensystem, dem digitalen KFO-System CFast und digital gefertigten Keramikrestaurationen von Ivoclar.
Zahnabnutzung bzw.?Verlust von Zahnhartsubstanz ist ein pathologischer Prozess, von dem heute ein Großteil der erwachsenen Bevölkerung betroffen ist. Im Laufe des Lebens ist ein gewisses Maß an physiologischer Abnutzung der Zähne zu erwarten, wobei sich das Risiko für eine stärkere Abnutzung mit zunehmendem Alter erhöht. Aktuelle Statistiken in der Fachliteratur zeigen, dass der Anteil der Erwachsenen mit starker Zahnabnutzung von 3?% im Alter von 20 Jahren auf 17?% im Alter von 70 Jahren ansteigt [1]. Aufgrund der normalen pathologischen Abnutzungsprozesse ist bis zu einem Durchschnittsalter von 70 Jahren mit einer durchschnittlichen Abnahme der Kronenlänge von 1,01?mm bei den oberen mittleren Schneidezähnen und von 1,46?mm bei den unteren mittleren Schneidezähnen zu rechnen [2]. Die weltweiten Daten zur Prävalenz der Zahnabnutzung variieren stark und liegen zwischen 29-60?% der Weltbevölkerung [3]. Den Angaben zufolge weisen insgesamt 29?% der Europäer eine mäßige und 3?% eine starke Zahnabnutzung auf, wobei das Vereinigte Königreich die höchste Zahnabnutzungsrate in Europa aufweist [4].
Zahlreiche Faktoren können zu einer erhöhten Inzidenz der Zahnabnutzung beitragen. Sehr häufig ist sie jedoch multifaktoriell bedingt und wird durch intrinsische oder extrinsische Säure, Abrasion oder Attrition verursacht. Die zunehmende Zahnabnutzungsrate korreliert deutlich mit den Faktoren Alter [1] und Ernährung [5]. Die Diagnose und Behandlung bei Verlust von Zahnhartsubstanz können komplex und zeitaufwendig sein. Oft ist eine mehrstufige Behandlung erforderlich, die die Restauration mehrerer Zähne mit oder ohne Einstellung der Okklusion umfasst. Hierbei können sowohl direkte als auch indirekte Restaurationsverfahren zum Einsatz kommen.
Anamnese
Die 58-jährige Patientin wies einen fortgeschrittenen Verlust von Zahnhartsubstanz und einen Verlust der okklusalen vertikalen Dimension (OVD) mit passiver Elongation der Frontzähne auf. In den letzten Jahren hatte die Zahnsituation dazu geführt, dass ihr das Essen zunehmend schwerfiel und ihr insbesondere in der Öffentlichkeit unangenehm war. Sie zog sich immer mehr aus dem Sozialleben zurück, schämte sich für das Aussehen ihrer Zähne und lächelte daher nur mit geschlossenem Mund. Die Patientin stand unter hoher beruflicher Belastung und hatte in der Vergangenheit unter gastroösophagealem Reflux gelitten. Ferner gab sie an, seit über 30 Jahren täglich zwei Dosen kohlensäurehaltige Erfrischungsgetränke zu konsumieren.
Im Patientengespräch formulierte die Patientin folgende Ziele: Wiederherstellung der Zahnfunktion und Ästhetik, um wieder mit vollem Selbstvertrauen an sozialen Aktivitäten teilnehmen und in der Öffentlichkeit essen und lächeln zu können. Da sie aufgrund einer kürzlich erfolgten Kniearthroplastik mehrere Medikamente einnehmen musste, hatte sie ihre Ernährung grundlegend umgestellt. Sie trank keine kohlensäurehaltigen Getränke mehr.
Diagnose
Ihre Hauptsorge waren die Zahngrößendiskrepanz und die beim Lächeln deutlich sichtbare Zahnabnutzung. Sie wies eine niedrige Lachlinie und leicht verkleinerte bukkale Korridore auf (Abb.?1). Ferner lag eine Pseudo-Klasse-III-Okklusion mit passiver Elongation aller Zähne vor, die im oberen und unteren labialen Frontzahnbereich besonders ins Auge fiel (Abb.?2). Die Kaufunktion war durch fehlende Seitenzähne beeinträchtigt.
Es erfolgte eine vollständige klinische Untersuchung und röntgenologische Beurteilung. Die Vitalität jedes einzelnen Zahns wurde mithilfe von Wärmetests und elektrischen Pulpatests geprüft. Mit Ausnahme der wurzelgefüllten Zähne und des unteren linken zweiten Prämolaren waren alle Zähne stabil und vital, mit gutem Knochenniveau und parodontaler Unterstützung. Es wurde eine parodontale Grunduntersuchung mit dem Ergebnis “1,1,2/-,1,-” dokumentiert. Kein Zahn war beweglich. An der inzisalen/palatinalen Seite aller Zähne war ein starker Verlust von Zahnhartsubstanz festzustellen. Es lagen keine Veränderungen des Weich- oder Hartgewebes vor.
Umfangreiche Röntgenbefunde
Die Panoramaröntgenaufnahme (Abb.?3) zeigte eine Radioluzenz, die auf eine chronische periapikale Pathologie an beiden verbliebenen oberen rechten Molaren, dem oberen rechten Eckzahn und dem unteren linken zweiten Prämolaren hindeutete. Bei den wurzelbehandelten oberen rechten Molaren zeigten sich insuffiziente Wurzelfüllungen. In der klinischen Untersuchung wurde ein Bereich mit fortgeschrittener, unterminierender Karies distal unter der Krone des unteren linken zweiten Prämolaren festgestellt. Auch an den oberen rechten Molaren wurde Karies festgestellt.
Weiterhin zeigten sich der Verlust von Zahnhartsubstanz und passive Elongation im oberen und unteren Frontzahnbereich mit übermäßiger Sichtbarkeit der oberen Gingiva beim forcierten breiten Lächeln. Es wurde eine starke Attrition und der Verlust von Zahnhartsubstanz diagnostiziert, die auf früheren sauren Reflux, stressbedingte Parafunktion und eine stark säurehaltige Ernährung zurückzuführen sind und eine Erosion und die anschließende Instabilität der Zahnbögen sowie den Verlust der okklusalen vertikalen Dimension zur Folge hatten.
Behandlungsplanung
Um eine informierte Entscheidung treffen zu können, wurde die Patientin umfassend zu allen Optionen und Kosten, zum Zeitrahmen und den laufenden Erhaltungs- und Restaurationskosten beraten. Ein vollständiger Satz klinischer Fotos und ein digitaler Intraoralscan ihres Gebisses wurde an SmileFast gesendet, wo ein digitales Mock-up für eine restaurative Lösung erstellt wurde (Abb.?4). Die Darstellung über die integrierte 3D-Software von SmileFast ermöglichte es, die vorgeschlagene Option zur Korrektur und Wiederherstellung der korrekten Proportionen aller Zähne für die Patientin nachvollziehbar zu visualisieren.
Ausführliches Gespräch mit der Patientin
Demnach würde für das Erreichen natürlicher Zahnformen und -proportionen bei den oberen Zähnen eine Vollkonturrestauration erforderlich sein, um die verlorene palatinale Zahnhartsubstanz zu ersetzen, und bei den unteren Zähnen eine Rekonstruktion der Inzisalkante. Dies würde auch zu einer Erhöhung der OVD führen. Der Patientin wurde die fehlende Unterstützung im Seitenzahnbereich erläutert und wie die Erhöhung der OVD durch die Rekonstruktion der fehlenden Zahnhartsubstanz im Frontzahnbereich ihren Biss verändern und bei ihr wieder eine Klasse-I-Relation herstellen würde. Der Patientin wurde erklärt, dass die Behandlung in einem mehrstufigen Verfahren erfolgen würde, um bis zum Erreichen der vollen Funktionalität eine schrittweise Gewöhnung an die neuen Zahn- und Kieferverhältnisse sowie Feinkorrekturen an den Zahnformen und der OVD zu ermöglichen. Ferner wurde ihr erklärt, wie in einem Zwischenschritt mit Kompositmaterialien die fehlende Zahnsubstanz wiederhergestellt werden könnte. Nach der Wiederherstellung der Zahnformen könnte mithilfe einer festsitzenden Zahnspange die korrekte Ausrichtung der Zähne und die Umkehrung der passiven Elongation der Frontzähne und deren Wiedereingliederung in die korrekte okklusale vertikale Position erreicht werden. Zur vollständigen Wiederherstellung von Ästhetik und Funktion ihrer neuen Zahnsituation wurden ferner weitere Optionen bezüglich der Versorgung aller Zähne mit keramischen Vollverblendungen besprochen. Die Lebensdauer und Ästhetik der unterschiedlichen Restaurationsarten wurden erläutert, sowohl mit Keramik- als auch Kompositoptionen.
Optionen für die Seitenzähne
Für die fehlenden Seitenzähne wurden alle Optionen in Betracht gezogen. Für eine optionale Versorgung mit Implantaten schien ausreichendes Knochenvolumen vorhanden zu sein. Aufgrund der Gesamtkosten und des erforderlichen Verfahrens für den Ersatz der fehlenden oberen und unteren Molaren, entschied sich die Patientin jedoch gegen eine chirurgisch-restaurative Behandlung. Es wurden alternative Möglichkeiten diskutiert.
Auf dem 3D-Wax-up-Modell des vorgeschlagenen Mock-ups der Full-Mouth-Rehabilitation wurde eine Probeschablone aus Putty-Material angefertigt und mit provisorischem Kronen- und Brückenmaterial aus Bis-Acryl auf die Zähne der Patientin übertragen. Auf diese Weise konnte der Patientin die Verbesserung ihres Lächelns demonstriert und die Zufriedenheit mit dem zu erwartenden ästhetischen Ergebnis sowie eine informierte Entscheidung sichergestellt werden. Eine solche visuelle Einprobe ist für ein erfolgreiches Patientengespräch und eine vollständige Aufklärung und Einwilligung unerlässlich. Der Einprobetermin stellt nicht nur sicher, dass Patienten mit der geplanten Behandlung uneingeschränkt einverstanden sind, sondern gibt dem Behandler auch die Möglichkeit, Harmonie und Funktionalität von Zähnen und Lächeln zu beurteilen und besser einzuschätzen, wie sich die Restaurationen auf Biss und Zahnführung auswirken werden. Das ermöglicht eine gründlichere Planung und bietet die Möglichkeit, vor der Durchführung der geplanten permanenten Restaurationen noch Änderungen vorzunehmen.
Es wurde beschlossen, die beiden oberen rechten Molaren zu extrahieren und anschließend eine Wurzelbehandlung des unteren linken Prämolaren sowie eine Revision des oberen rechten Eckzahns durchzuführen. Um Größe und Proportionen aller noch vorhandenen Zähne wiederherzustellen, sollten direkte Komposit-Veneers mit der digitalen SmileFast Direct Schablone platziert und die Zähne anschließend mithilfe einer festsitzenden Zahnspange neu ausgerichtet werden. In der abschließenden Behandlungsphase sollten Funktionalität und Ästhetik der Zähne mithilfe von keramischen Vollverblendungen wiederhergestellt werden.
Beste Wahl für den Moment
Unter Berücksichtigung aller okklusalen und potenziellen parafunktionellen Einflüsse sowie ihrer komplexen medikamentösen Behandlung und früheren Ernährungsgewohnheiten schien das beschriebene Vorgehen zu diesem Zeitpunkt für die Patientin hinsichtlich Erfolgsaussichten und Lebensdauer des rehabilitierten Gebisses als am besten geeignet zu sein.
Der Patientin war bewusst, dass jede der besprochenen Behandlungsoptionen eine erhebliche Eingewöhnungszeit erfordern würde und der Behandlungsplan in den folgenden Jahren unter Umständen weiterentwickelt und angepasst werden müsste. Es wurde noch einmal betont, dass künftige Ereignisse nicht vorhersagbar wären, Abweichungen auftreten könnten und daher die okklusale Stabilität und die verbleibenden Zähne der Patientin regelmäßig überprüft werden müssten, um gegebenenfalls notwendige Anpassungen vornehmen zu können. Ferner wurde der Patientin erklärt, dass der Erfolg der Rehabilitation nicht nur von der Planung und Umsetzung der Behandlung abhinge, sondern auch von ihrer eigenen Motivation und dem lebenslangen Einsatz für die Erhaltung der Restaurationen und ihrer Mundgesundheit.
Phase 1 der Behandlung
Die Schablonentechnik wird üblicherweise eingesetzt, um die Kontur und Form der geplanten neuen Zahnsituation von einem digitalen oder analogen Wax-up-Modell auf die Zähne des Patienten zu übertragen. Dabei wird eine Art Schablone und ein geeignetes Restaurationsmaterial (z.?B.?Komposit) für die Platzierung provisorischer und sogar definitiver Restaurationen verwendet. Es existieren zahlreiche Varianten dieser Methode, die alle unterschiedliche Einschränkungen aufweisen. Um die Applikation zu erleichtern, wird häufig ein fließfähiges Komposit mit niedriger Viskosität empfohlen, was jedoch zu Lasten der mechanischen Festigkeit und der Verschleißbeständigkeit geht. In der Vergangenheit blieben mehrere Versuche, die Technik der Schablonenübertragung zu verbessern, erfolglos. 2018 hat das britische Unternehmen SmileFast ein neues Konzept eingeführt und seitdem mehr als ein Viertel aller praktizierenden britischen Zahnärzte entsprechend geschult. Diese innovative Schablonen- und Applikationstechnik, bei der das bevorzugte und überlegene Pastenkomposit zum Einsatz kommt, hat sich inzwischen durchgesetzt und ist die optimale Lösung für mit Komposit und Schablonenübertragung durchgeführte Smile-Makeovers.
Schablonenfertigung
Nach dem Probetragen des digital gefertigten Mock-ups und dem Einverständnis der Patientin wurde die SmileFast Schablone mit dem Nanohybrid-Pastenkomposit IPS Empress Direct von Ivoclar in der gewählten Schmelzfarbe BL-XL gefertigt. Zu den wichtigsten Besonderheiten dieser Schablone, die eine Verbesserung aller bestehenden Methoden darstellt, zählen die integrierten, 0,038?mm starken Metallseparatoren. Nach dem Füllen der Schablone mit Komposit gleiten die Separatoren beim Einsetzen zwischen die Zähne, trennen sie vollständig voneinander und verhindern, dass das Komposit zwischen den Zähnen verklebt. Auf diese Weise können bis zu zehn Zähne in nur einer Anwendung vollständig restauriert werden. Darüber hinaus besteht die Schablone aus einem transparenten Silikon, das von einem harten Acryl-Träger umgeben ist. Dadurch ist eine hervorragende Dimensionsstabilität und eine hochpräzise Übertragung von Form und Textur vom digitalen Wax-up auf die Patientenzähne gewährleistet.
Die SmileFast Schablone bietet höchste Dimensionsstabilität und Verlässlichkeit bei der Restauration mehrerer Zähne und ermöglicht die perfekte Übertragung von Zahnform und -größe der Kompositrestaurationen auf die Patientenzähne (Abb.?5). Am Tag der Eingliederung erfolgte eine Einprobe der Schablone im Patientenmund, um eine exakte Passung zu gewährleisten. Anschließend wurden die Zähne durch Legen einer hydrophoben Barriere aus PTFE-Band in den Sulkus jedes einzelnen Zahns isoliert. Diese Barriere soll verhindern, dass die Gingiva-Krevikularflüssigkeit den Bonding-Bereich verunreinigt und Komposit bei der Eingliederung in den Sulkus gelangt. Mittels Sandstrahlen wurden die Zähne mit 50-µ-Aluminiumoxid-Pulver mikrogeätzt, um den Biofilm zu entfernen und die mikromechanische Retention zu erhöhen. Darauf folgten Säureätzung und Bonding. Aufgrund des großen Anteils an freiliegendem Dentin wurde eine selektive Ätztechnik unter Verwendung eines Bonding-Systems der siebten Generation angewendet. Hierbei wird das Dentin nicht zuerst separat geätzt, sondern beim Konditionierungsschritt die kurz wirkende und leicht saure Komponente des selbstätzenden Adhäsivsystems auf das freiliegende Dentin appliziert, wodurch eine dünne Hybridschicht entsteht. Dadurch besteht eine geringere Anfälligkeit für Hydrolyse als bei der Total-Etch-Technik. Außerdem wird ein stabilerer und langlebiger Haftverbund geschaffen, da das Dentin nur teilweise demineralisiert wird und das Bonding dementsprechend an den verbleibenden Hydroxylapatit-Kristallen erfolgt [6,7].
Erwärmen des Pastenkomposits
Nach der Einprobe wurde die SmileFast Schablone mit erwärmtem Pastenkomposit befüllt und auf einem Heizgerät platziert, um die gesamte Schablone auf 60?°C zu erwärmen. Die Erwärmung von Komposit auf diese Temperatur ist gut erforscht und verbessert nachweislich die mechanischen Eigenschaften des Materials aufgrund der erhöhten Monomer-Umwandlungsrate beim Aushärten [8,9,10]. Die Verwendung von erwärmtem Nanohybrid-Pastenkomposit gewährleistet eine bessere Festigkeit und Verschleißbeständigkeit. Demnach sind SmileFast Restaurationen langlebiger, weisen eine geringere Versagensrate und eine höhere Glanzbeständigkeit auf als die unterlegenen, fließfähigen Komposite [11]. Durch das Erwärmen wird die Viskosität des Materials verringert, sodass es unter Druck, d.?h.?bei Aufsetzen der Schablone auf die Zähne, fließfähig ist. Das überschüssige Material tritt aus den palatinal-inzisalen Austrittsöffnungen aus. Dank des anatomisch geformten Designs der Schablone lässt sich gingival austretendes, überschüssiges Komposit vor der Lichthärtung der Restaurationen durch die Schablone einfach entfernen.
Nach dem Entfernen der Schablone zeigte sich, dass eine exakte Nachbildung des virtuellen 3D-Wax-ups auf die Zähne übertragen wurde (Abb.?6). Anschließend wurden die Zähne auf etwaige Lücken oder notwendige Reparaturen hin untersucht, bevor das Komposit mit Glyzerin-Gel oder ähnlichem Material versiegelt und abschließend lichtgehärtet wird. Die Versiegelung des Komposits ist unerlässlich, da der umgebende Sauerstoff die vollständige Aushärtung der äußeren Kompositschicht verhindert [11,12]. Dadurch entsteht bei frisch lichtgehärteten Komposits eine klebrige Außenschicht, die als Sauerstoff-Inhibitionsschicht bezeichnet wird. Bleibt diese Schicht vor der Politur bestehen, bildet das Komposit sichtbare Flecken und verliert seinen Glanz.
Restauration bei einem Termin
Mit diesem Verfahren konnte die vollständige Restauration der oberen und unteren Zähne der Patientin bei einem einzigen Termin in nur zwei Stunden fertiggestellt werden. Zusätzlich konnten direkt im Anschluss in indirekter Klebetechnik mit dem digitalen KFO-System CFast Brackets im Ober- und Unterkiefer platziert werden. Mithilfe einer Bracket-Übertragungsschablone lassen sich Brackets erheblich schneller und einfacher an den Zähnen platzieren. Dank der hochpräzisen SmileFast Schablone sind die platzierten Kompositrestaurationen eine exakte Nachbildung des digitalen Modells, auf welchem auch das kieferorthopädische Set-up angefertigt wurde, weshalb die Bracket-Übertragungsschablone ebenfalls optimal passte (Abb.?7). Innerhalb von vier Stunden waren alle Zähne der Patientin vollständig restauriert und die Multibandapparatur mit 0.014-NiTi-Bögen eingesetzt und aktiviert (Abb.?8). Nach fünf Monaten zeigte sich eine optimalere Ausrichtung der Zähne und eine Umkehrung der passiven Elongation (Abb.?9). Die Patientin fühlte sich wohl und wies eine funktionelle Okklusion auf, sodass mit der Planung und finalen Versorgung mit Keramik-Restaurationen die zweite Rehabilitationsphase begonnen werden konnte.
Phase 2 der Behandlung
Es wurden digitale Scans mit dem 3Shape Trios Intraoralscanner erstellt und zusammen mit Fotos und Anweisungen für das geplante Smile-Makover an das Labor geschickt. Für einen initialen “besten” Entwurf des zu erwartenden Ergebnisses wurden die Scans anschließend in die CAD-Designsoftware exocad importiert und ein digitales diagnostisches Mock-up des Ober- und Unterkiefers erstellt. Die Modelle wurden gedruckt und Silikon-Abformungen der Modelle angefertigt, um das diagnostische Design präzise auf die orale Situation übertragen zu können.
Definitive Versorgung mit Keramik
Aufgrund des reduzierten Gebisses der Patientin sollten die definitiven Restaurationen zur Unterstützung der Kaufunktion eine hohe Festigkeit aufweisen. Als Restaurationsmaterial wurde IPS e.max ZirCAD Prime Esthetic von Ivoclar gewählt, da es eine deutlich höhere Festigkeit als IPS e.max Lithiumdisilikat aufweist. Zudem verleiht der Farbverlauf den Restaurationen zu den Inzisalkanten hin eine höhere Transluzenz und ermöglicht eine natürliche Zahnfarbe, was für ästhetische Rehabilitationsfälle unabdingbar ist [13]. Die Sondierung ergab eine ausreichende Sulkustiefe, um mit Verbleib einer restlichen Sulkustiefe von 2?mm etwa 1-1,5?mm der freien Gingiva zu entfernen. Mithilfe einer auf dem provisorischen digitalen Mock-up basierenden digital gedruckten Schablone wurde die Gingiva mit einem Diodenlaser sanft nachkonturiert, um eine bessere Symmetrie für die geplanten definitiven Restaurationen zu erreichen (Abb.?10). Die Zähne wurden dann unter Einhaltung der minimalen Fertigungstoleranz für Zirkonoxid-Restaurationen präpariert, wobei die Präparation gleichzeitig gemäß der Gürel-Reduktionstechnik so gering wie möglich gehalten wurde [14]. Diese Technik stellt sicher, dass bei der Präparation für Kronen oder Veneers nicht mehr als die erforderliche Zahnhartsubstanz abgetragen und gleichzeitig ein für das geplante Restaurationsmaterial ausreichender Abtrag erreicht wird. Labial wurden Tiefenmarkierungen von 0,8?mm angelegt und inzisal von 1,5?mm. Anschließend wurden die Zähne für die Vollverblendungen präpariert, wobei die angelegten Tiefenmarkierungen als Referenz
