Der Wellenschliff

Wird bei einer Gesamtrestauration im Ober- und Unterkiefer nach einer initialen Funktionstherapie ein dauerhafter Okklusions­ausgleich angestrebt, sind in der Regel restaurative Maßnahmen indiziert. Je nach Indikation ist eine prothetische Versorgung respektive das Angleichen der vertikalen Dimension mit einem möglichst geringen Verlust an Zahnhartsubstanz anzustreben. Dazu haben die Entwicklungen in der Adhäsivtechnik viele Möglichkeiten eröffnet. Häufig werden die Molaren minimalinvasiv mit keramischen Repositionsonlays oder Tabletops aufgebaut. Im Frontzahnbereich können keramische Kronen oder Veneers adhäsiv eingegliedert werden. Müssen auch die Unterkiefer-Frontzähne der „neuen“ Funktionsebene (Okklusionsebene) angepasst werden, kann ebenfalls das Eingliedern keramischer Kronen oder Veneers eine wenig invasive restaurative Maßnahme sein. Oft jedoch sind gerade im Unterkiefer-Frontzahnbereich die Präparation sowie das Einsetzen von Veneers eine Herausforderung. Vorgestellt wird eine neue Präparationsform für Veneers im Unterkiefer-Frontzahnbereich im Rahmen zweier komplexer Gesamtrestaurationen, der „Pfullinger Wellenschliff“.

Die Indikationsgebiete von keramischen Ve­neers haben die Grenze einer rein ästhetisch begründeten Therapie längst überschritten. Aufgrund der Weiterentwicklungen in den Bereichen der keramischen Materialien sowie der Adhäsivtechnik werden Veneers heute oft im Rahmen einer restaurativen Therapie einge­setzt, zum Beispiel Repositionsveneers. Dazu zählt beispielsweise die Abschluss­­be­hand­lung funktionstherapeutischer Maß­nah­men. Selbstverständlich ist es nicht das generelle Ziel einer funktionsthe­rapeutischen Behandlung, eine restaurative Therapie anzu­schließen. Allerdings ist dies als Folgebe­handlung in einigen Indi­ka­tionen nicht auszuschließen, zum Beispiel bei einem erheblichen Verlust von Zahnsubstanz infolge von Biokorro­sion oder Bruxis­mus. Ist nach der erfolgreichen Funktionstherapie eine gleichmäßige okklu­sale Abstützung nicht gegeben, wird eine res­tau­­rative Abschlussbe­hand­lung notwendig. Dafür können nach einer mini­malinvasiven Präparation prothetische Restaurationen auf dem Zahn befestigt werden. Eine Alter­native mit gewissen Einschränkungen wäre das Tragen einer Okklusionsschiene (Abb.1).
Die irreversible Maßnahme (prothetische Res­tau­­ra­tio­nen) erfordert im Vorfeld eine Funk­tions­diag­nostik sowie die initiale Funk­tions­the­rapie, bei der die angestrebte okklusale Ver­­änderung mittels reversibler Maßnahmen (Schiene, Lang­­zeit­­­pro­vi­­so­­rium) simuliert wird. Die dauerhaf­te Stabilisierung der Situa­tion durch keramische Res­tau­ra­tio­nen wie Veneers beziehungweise Onlays wird mit der Intention eines möglichst geringen Zahn­hart­sub­stanz­abtrags reali­siert. Als Res­tau­ra­tionsmaterial wird von den Autoren eine hochfeste Glaske­ra­mik favorisiert. Die klinische Bewährung und die Überlebensdauer dieser funktionssta­bilisierenden Maßnahme sind belegt [1,?2].

Wechselseitige Schutzokklusion

Insbesondere bei komplexen Gesamt­res­taurationen ist in vielen Situationen eine Erhöhung der vertikalen Dimension (VDO, vertical dimension of occlusion) indiziert. Der prothetischen Restauration ist eine ini­tiale Funktionstherapie vorgeschaltet, bei der unter anderem die anzustrebende VDO getestet wird. Nach erfolgreichem Abschluss der initialen Therapie wird die Si­tuation mit weiterführenden restaurativen Maßnahmen stabi­lisiert. In die Planung und Umsetzung der Restaurationen fließen Überlegungen zum Gestalten der statischen und dynamischen Okklusion ein. Bei festsitzenden Restaurationen gilt das Konzept einer frontzahn­ge­schützten Okklusion [16]. Dabei treten bei Laterotrusion und Protrusion dynamische Okklu­sions­kon­takte an Front- und Eckzähnen auf. Während bei der Protru­sion – unter normaler Belastungsverteilung – die oberen Frontzähne führen, übernehmen bei der Latero-Protrusion die Eckzähne zusammen mit den Frontzähnen der Arbeitsseite und bei der ­Laterotrusion nur die Eckzähne die Führung. Die Seitenzähne diskludieren. Über den Mechanismus der Frontzahnführung werden die Seitenzähne vor hori­zon­talen Überbelastungen während der Seitwärtsbe­we­gungen geschützt. Daher spricht man von der „Frontzahnschutz­okklusion“. Hingegen fangen die horizontalen Kauflächen der Seitenzähne in der Regel die statischen Kräfte im Schlussbiss auf und schützen die Frontzähne vor protrusiver Überbelastung [15,?13]. Diese wechselseitige Schutzokklusion ist auch bei einer Erhöhung der vertikalen Dimension mit festsitzenden, parodontal ab­ge­stützten Restaurationen abzubilden. Um die posterioren Zähne beziehungsweise Restaurationen ausreichend zu schützen, ist ein fronteckzahn­ge­­führ­tes Okklu­sions­muster anzustreben. Zwangsläufig müssen dafür oft die unteren Frontzähne über einen Schneidekantenaufbau verlängert werden, um einen korrekten Overjet und -bite erzielen zu können.

Keramisches Restaurationsmaterial

Der Aufbau der Zähne zum Erreichen einer Frontzahnschutzokklusion kann nach der Initialtherapie und dem Stabilisieren der VDO über keramische Restaurationen realisiert werden. Zu bevorzugen ist eine hochfeste Glas­keramik wie Lithiumdisili­kat. Dabei handelt es sich um ein hoch belastbares Ma­terial mit einer höheren Biegefestigkeit als herkömm­liche Glaskeramik und einer geringeren Festigkeit als Zirkonoxid. Aufgrund der guten lichtoptischen Eigenschaften ist eine monolithische Ge­stal­tung – kein Chipping – möglich. Zudem ist aufgrund der Materialkennwerte von einem schmelzähnlichen Verschleißverhalten auszugehen. Die Möglichkeiten der Adhäsivtechnik lassen eine weitestgehend substanzschonende Restauration zu. Die positiven Materialeigenschaften wie die hohe Bruchfestigkeit ermöglichen die Anwendung adhäsiv befestigter, nicht retentiv präparierter Molarenrestauratio­nen [6]. Diese sogenannten Okklusionsonlays werden im Molarenbereich zum Wiederherstellen von durch Erosionen oder Attritionen geschädigten Kauflächen eingesetzt [8]. Sie unterscheiden sich von herkömmlichen Teilkronen und Kronen unter anderem durch eine geringere Exten­sion nach zervikal. Okklusionsonlays sind auf das Abdecken der Kaufläche beschränkt. Die geringe Extension führt zu einem reduzierten Zahnhartsubstanzverlust, wodurch beispielsweise die Pulpa geschützt wird. Im Unterkiefer-Frontzahngebiet kann mit dem vorgestellten Präparationskonzept des „Pfullinger Wellenschliffs“ (reduziertes Präparationsdesign) ein ähnliches Vorgehen angestrebt werden (Abb.2).

Präparationsformen für Frontzahnveneers

Generell unterscheiden sich die Präpara­tionstechniken bei Veneerversorgungen ebenso voneinander wie das Maß des Substanzab­trags. Unterscheiden lassen sich Veneers in konventionelle labiale Schalen, Teilveneers (Eckzahn­aufbauten, Inzisalkantenaufbauten), pa­la­ti­nale Veneers zum Aufbau von Front­zahn­füh­rungs­flächen, mini­malinvasive „Addi­tionale Veneers“, „Non-Präp“-Veneers, 360°-Veneers und adhäsiv zu befestigende Dreiviertelkronen [12]. Bei der Präparation des Zahns für die Aufnah­me eines Veneers ist der Erhalt des Zahnschmelzes ein den Erfolg bestim­men­der Faktor [4,?11]. Dabei existieren klare Präpa­ra­tions­­vorgaben, die je nach klinischer Situation angepasst werden können, zum Beispiel Okklusionsverhältnisse, Design des Veneers und Schichtstärke [7]. Beispielsweise gewährleistet eine palatinale Hohlkehle im inzisalen Bereich einen hohen Freiheitsgrad für das Festlegen der Inzisalkan­tenposition, zum Beispiel bei umfang­reicheren Zahn­hart­substanzverlus­ten [14]. Auch die Präparationsdesigns für untere Frontzähne unterscheiden sich. So können die Zähne zum Beispiel nach dem sogenannten Medium-Wrap-Design präpariert werden. Der appro­ximale Kontaktpunkt und somit die Zahnbreite bleiben weitest­ge­hend erhalten und definieren das Breiten-Längen-Verhältnis des keramischen Veneers. Hingegen werden beim Long-Wrap-Design die Kontaktpunkte durch eine approximale Präpara­tion aufgelöst, wodurch sich gestal­te­risch mehr Varia­tionen ergeben [7]. Klassischerweise werden primär drei Prä­pa­ra­tionstypen für Veneers unterschieden:

Veneerpräparation mit rein vestibulärer Schmelzreduktion, bei der die Inzisalkante in oro­ves­tibulärer Ausdehnung bis etwa zur Hälfte einbezogen wird („Kontaktlinsenveneers“)
Veneerpräparation mit zusätzlicher inzisal-horizon­taler Reduktion der Schneidekante (inzisale Stufe)
Veneerpräparation mit zusätzlicher inzisal-horizontaler Reduktion und oraler Einfassung der Schneidekante (inzisale Überkuppelung). Wird vom Autor nicht empfohlen.

Zudem dienen im Rahmen einer restaurativen The­rapie approximale, inzisale oder zervikale Teil­veneers (Additionals oder Frontzahnchips) der funktionellen Wieder­herstellung respektive dem Stabilisieren der bei der initialen Funktionstherapie erarbeiteten Situation. Grundsätzlich sollte die Präparation des Zahns für das Veneer gut geplant werden, zum Beispiel mit einem Wax-up. In die Überlegungen hinsichtlich des Designs fließen unterschied­liche Parameter ein, denn Form und Volumen des Abtrags sind abhängig von der individuellen Patientensituation sowie der Indikation. So ist beispielsweise bei einer ästhetisch indizierten Umfassung der Frontzähne mit kera­mischen Veneers auf eine gleich­mäßige Schichtstärke zu achten. Hingegen besteht bei restaurativ begründeten beziehungsweise funktionskorrigierenden restaurativen Veneers – wie Aufbau Front-Eckzahnführung, Angleichung der VDO – häufig kein unmittelbarer Zusammen­hang zwischen Präparationstiefe und Schichtdicke des Veneers. Das Veneer wird additiv aufgetragen und ergänzt verloren gegangene Zahnhartsubstanz. Grundsätzlich ist für die Planung einer Veneerpräparation ein diagnostisches Wax-up empfehlenswert beziehungsweise wird mit therapeutischen Versorgungen aus Komposit im Vorfeld das Design der anzustrebenden Situation definiert.

Verlängerung der unteren Frontzähne mit Veneers

Im Rahmen von Gesamtrehabilitationen, die ein Anheben der vertikalen Distanz (VDO) erfordern, ist eine Verlängerung der unteren Frontzähne respektive der Inzi­sal­kanten oft unumgänglich. Nur so kann wieder ein regulärer Overjet und Overbite reali­siert werden. Als Maßnahmen für den Aufbau der Zähne sind bisher fünf bekannt:

1. Kompositaufbauten,
2. Keramische Non-Präp-Veneers,
3. Klassische Veneers,
4. 360°-Veneers und
5. Kronenpräparation.

Alternativ zu diesen bekannten Präpa­ra­tions­for­men haben die Autoren eine modifizierte Prä­parationstechnik für untere Frontzähne etabliert, die bei Gesamtrestaurationen mit Erhöhung der Vertikalen angewandt wird.

Modifiziertes Präparationsdesign
Der „Pfullinger Wellenschliff“ stellt eine neue Me­thodik für die Präpara­tion von unteren Frontzäh­nen bei einem Schneidekantenaufbau dar (Abb.3). Das Präparationsdesign entspricht einem Wellenschliff, wobei nur vestibulär beschliffen werden muss. Ein großer Vorteil dieses neu gedachten Präparationsdesigns ist, dass trotz geringer Invasivität stabile glaskeramische Restaurationen erarbeitet werden können. Zudem liegen die Prä­pa­ra­tionsränder komplett im Schmelzbereich und entfernt von der Gingiva. Die eindeutige Positionierbarkeit bei der Herstellung sowie während der adhäsiven Befestigung ist ein weiteres Argument für den Wellenschliff. Gegenüber Non-Präp-Veneers zum Aufbau einer funktionellen Fläche muss beim Wellenschliff etwas Zahnsubstanz beschliffen werden. Dafür jedoch ist das Handling für Zahnarzt und Zahntechniker einfacher. Außerdem ist der Übergang zwischen Zahn und Keramik dank des Wellenschliffs optisch kaum wahrzunehmen.

Patientenfall 1
Bei der Patientin wurde über eine funktionelle Initialtherapie die neue vertikale Bisshöhe mittels Schiene über einen Zeitraum von sechs Monaten etabliert (Abb.4). Für den Aufbau der Zähne zum dauerhaften Stabilisieren der VDO waren keramische Restaurationen geplant. Im ersten prothetischen Therapieschritt sollten die Zähne im Oberkiefer versorgt werden. Dafür wurden alle Zähne präpariert, wobei ein substanzschonendes Vorgehen im Fokus stand. Im Seitenzahngebiet sollten eine Brücke (25 auf 27) und ansonsten Einzelkronen gefertigt werden. Die Oberkiefer-Frontzähne wurden für die Aufnahme von 360°-Veneers präpariert, da aufgrund der Bisshebung auch die palatinalen Bereiche in die Restauration eingebunden werden mussten. Um die validierte Bisshöhe zu stabilisieren, erhielt die Patientin nach der Präparation im Oberkiefer beziehungsweise dem Einsetzen der provisorischen Versorgung die Schiene im Unterkiefer wieder eingegliedert. Im Labor wurden vollkeramische Restaurationen aus Lithiumdisilikat angefertigt und zugleich die noch nicht präparierten Zähne im Unterkiefer additiv aufgebaut. Es wurde eine Art „Deckel“ aus Komposit in entsprechender Morpholo­gie und Bisshöhe angefertigt. Unmittelbar nach der adhäsiven Eingliederung der keramischen Restaurationen im Oberkiefer konnten diese tem­porären Versorgungen ohne Präparation auf den unteren Zähnen befestigt werden. Die Patientin erhielt so die Möglichkeit, die Situation – die neue VDO – nochmals zu testen, nun bereits mit neu versorgtem Oberkiefer. Im zweiten prothetischen Therapieschritt wurden die Zähne im Unter­kiefer prä­pariert. Im Frontzahn­bereich (Zähne 34 bis 44) kam der Pfullinger Wellen­schliff zur Anwendung (Abb.5). Die Vortei­le dieser Präparationsart in diesem Fall waren die geringe Invasivität, das vereinfachte Handling bei der Herstellung der Frontzahnveneers sowie deren Einglie­de­rung. Aufgrund des reduzierten Prä­parations­de­signs musste nur in den vestibulären Bereichen Substanz abgetragen werden. Der Wellenschliff erfordert Fingerspitzengefühl und Präzi­sion – ein geringer zeitlicher Mehraufwand, der sich jedoch aufgrund der Vorteile, die diese Präparationsart mit sich bringt, lohnt. Im Seitenzahnbereich wurden die Zähne für die Aufnahme einer Brücke von Zahn 45 auf Zahn 47 sowie für Kronen und Teilkronen von 35 bis 37 vorbereitet. Nach einer Überabformung (Abb. 6) wurde die Grundzahnfarbe als Basis für die Rohlingauswahl bestimmt (Abb.7).
Im Labor konnten die vollkeramischen Res­tau­ra­­tionen in der Presstechnik hergestellt werden (Abb.8 bis 11). Die exakte Bisshöhe wurde zuvor im Mund evaluiert. Herstellung und Einglie­de­­rung der Veneers gestalteten sich dank des Wellenschliffs deutlich einfacher als mit anderen Veneer-Präparations­arten, da die Restaurationen am Zahn eine definierte Po­sition hatten. Die adhäsive Einglie­de­rung folgte den bekannten Abläufen. Die ke­ra­mi­schen Restaurationen wurden geätzt beziehungs­weise für das Verkleben kon­di­tioniert (Abb.12). Nach dem Reinigen der Zähne wurden die Oberflächen mit Phosphorsäuregel vorbereitet, abgespült und getrocknet, mit Primer vorbehandelt, und es wurde Haftver­mittler beziehungsweise Bonder aufgetragen (Abb.13 bis 17). Nach dem Applizieren des Befestigungsmaterials konnten die Restaurationen eingegliedert und Mate­rialüberschüsse entfernt ­werden (Abb.18 und 19). Nach der Lichthärtung wurden die Ränder geglättet und die approximalen Kontakte an­gepasst sowie final poliert (Abb.20 bis 24). Dabei zeigte sich ein weiterer Vorteil des Pfullinger Wellenschliffs. Der Übergang zwischen Zahn und Keramik ist dank des „diffusen“, bewusst unregelmäßig angelegten Präparationsdesigns optisch kaum wahrzunehmen. Eine Kontrolle der funktionellen Gegebenhei­ten bildete den Abschluss der prothetischen The­ra­pie. Die in der Initialphase stabilisierte neue vertikale Bisshöhe konnte 1:1 mit den ­keramischen Res­taurationen übernommen werden (Abb.25).